幸福指数调查问(农村卷).docVIP

乡镇 问卷编码 制表机关：国家统计局XX调查队 表 号：JT（）4 文 号：调字[2011]18号 XX幸福指数研究主观感受调查问卷 (农 村 卷) 先生/女士： 您好！ 我是国家统计局XX调查队的访问员，我们正在开展一项有关XX公众幸福指数方面的调查。我想就此征求您或您家人的意见，耽误您一些时间，可以吗？ 多谢您的支持和配合！ 样 本 地 点 01、 我保证本问卷所填写的各项资料，均按照访问作业程序完成，绝对真实无欺，若有任何一份问卷作假或伪造，我所作的其它全部问卷作废。并赔偿由此带来的经济和名誉损失，直至负可能的法律责任。 访问员签名： 居住地址： 街道办事处 社区 被访者姓名： 联系电话： 督导员姓名： 审查员姓名： 复核员姓名： T1：开始时间： 月 日 时 分 甄 别 （注意：户籍在调查样本地点但外出务工、经商或务农半年以上，外地到调查样本地点临时探亲访友者不在调查之列。） 在访问以前，我想先问您几个问题？ ( )S01、请问，您在这里住好久了？（单选） 1年以下……1（终止访问） 1年以上……2 （继续访问） ( )S02、请问，您的年龄是？（单选） 16岁以下……1（终止访问） 16—19岁……2 20—29岁……3 30—39岁……4 40—49岁……5 50—59岁……6 60—69岁……7 70岁以上……（终止访问） ( )S03、您的性别（单选） 男…1 女…2 ( )S04、您受教育的情况（单选） 小学水平及以下…1 初中…2 高中、中专…3 大专…4 大学本科…5 硕士及以上学历…6 ( )S05、您的婚姻状况（单选） 已婚…1 未婚…2 离婚…3 丧偶…4 ( )S06、您目前的职业（单选） 务农…1 个体户…2 村（社区）、组干部…3 外出务工人员…4 离退休人员…5 在校学生…6 其他（请注明 如：低保户、残疾人等）…7 ( )S07、您的月收入（单选） 600以下…1 600—1000…2 1000—1500 …3 1500—2000…4 2000—2500…5 2500以上…6 A 健 康 状 况 ( )A01、您身体状况如何？（单选） 健康…1 比较健康…2 一般…3 不太健康…4 不健康…5 不清楚…6 ( )A02、您对医院（村医疗卫生站）的收费、服务（服务态度、服务质量、服务效率）是 否满意？（选择答案4或5，请回答A03）（单选） 满意…1 比较满意…2 一般…3 不太满意…4 不满意…5 不清楚…6 ( )A03、您对医院（村医疗卫生站）有什么建议 ( )A04、您是否担心当前的食品安全？（单选） 担心…1 比较担心…2 不怎么担心…3 一点都不担心…4 不清楚…5 ( )A05、您认为当前食品安全最突出问题是？（多选） （1）无证无照生产，经营食品 （2）制售假冒伪劣食品 （3）食品卫生状况差 （4）畜禽的私屠滥宰 （5）生产、经营、使用国家明令禁止的和假冒伪劣的农业投入品 （6）食品生产中添加非食用物质和滥用食品添加剂 （7）都没有，食品安全放心 ( )A06、您