培训课件-安徽省护理文书书写规范释义最新版.ppt

病危（病重）患者护理记录要求 4. 记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求 5. 记出入量的内容及要求： ??? （1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。 病危（病重）患者护理记录要求 5. 记出入量的内容及要求： ??? （2）记录格式：出入液量具体内容记入“项目”栏内，如药物不超过5ml（儿科除外）不记入项目栏内，具体的量用数值表示记入“量”的栏内。 ??? （3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。 病危（病重）患者护理记录要求 6. 病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果（异常化验值：影响病人安危、与护理有关、有医嘱处理的，如异常血钾）等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果 病情观察及处理：病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。（《病历书写规范》2004版） 。 手术清点记录要求 l. 手术护理记录是指患者在接受手术的过程中，由手术室巡回护士书写的记录。 2. 患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般情况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。 3. 手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人，确认符合要求后，记录“合格”。 手术清点记录要求 4.巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。 5.巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对，由巡回护士对具体情况进行记录，要求填写具体核对数目。核对无误后巡回护士与洗手护士共同签名，若出现特殊情况，可记入“备注”栏内。 手术清点记录要求 6.术毕，应如实记录手术患者基本生命体征（注：应与麻醉记录末次数值一致），有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。 7.巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。标本的送检与交接，另按手术室有关规定执行。 各专科危重患者护理记录 1.病危患者护理记录及要求。 2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 3.CCU危重患者护理单记录及要求。 4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 住院患者护理记录单 1、分内科、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。 2、病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。 3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 护理记录注意点 1、首次记录及跨年需写年、月、日时间，其余只写月、日、时间。 2、记录内容及签名左对齐（首行顶格写），签名与最后一行对齐，不需上下签名。 3、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性体征。 4、不记录正常情况，只描写异常情况。 护理记录注意点 5、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉，记录要体现连续性。 6、接班后首次记录，病情变化随时记录。 7、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写日间和24小时表示小计和总计。 8、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。 护理文书书写中存在的问题 1、缺乏连续性、完整性； 2、护理记录内容少，削弱其可靠性； 3、记录缺乏个性化； 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性； 5、记录不及时，降低护理记录的准确性。 规范护理文书的对策 1、强化护理人员的法律知识和自我保护意识； 2、加强护理人