收 养 登 记 申 请 书 - 舟山市.docVIP

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收 养 登 记 申 请 书 - 舟山市

(范本) 收 养 登 记 申 请 书 我(们)依照《中华人民共和国收养法》申请收养 ×××为养(继)子(女),请准予登记。 收养人姓名:××× ××× × 年 × 月 × 日 1 收 养 申 请 内容包括:收养目的、不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的 保证及其他有关事项。 舟山市民政局: 本人×××,现住××市××县(区)××街(巷)××号××室,因本人无子女,现因年老体弱,生活起居需人照顾,为此请求收养×××为养(继)子(女)。收养后保证对被收养人负全部责任,决不后悔! 贴 照 片 处 签名、按手印(男): 贴 照 片 处 签名、按手印(女): 2 申 请 人 收 养 情 况 姓 名 男: 女: 出生日期 ×年×月×日 ×年×月×日 身份证号 ×××××× ×××××× 民族/国籍 ××/×× ××/×× 职 业 无业(××单位) 无业(××单位) 文化程度 (按实有文化程度填写) (按实有文化程度填写) 健康状况 (按健康体检表填写) (按健康体检表填写) 婚姻状况 (按现婚姻状况填写) (按现婚姻状况填写) 工作单位 无(××单位) 无(××单位) 子女情况 亲生子女—————个 继子女——————个 养子女——————个 亲生子女——————个 继子女——————个 养子女——————个 经济状况 年收入××万元 住 址 (按现住址填写) 备 注 3 3 送 养 人 情 况 送养人姓名/福利机构名称 ×××/××福利院 送养人与被收养人关系 院长与院内收养的儿童关系 送养人意见 (包括送养原因和是否同意由申请人收养的意见) 鉴于收养人×××因×原因,愿意收养本院儿童××为养子(女)并对其负全部责任,为此同意送养。 签名(盖章) ××× ×年 × 月 × 日 被 收 养 人 情 况 姓 名 ××× 性别 贴 照 片 处 出生日期 ×年×月×日 民族 健康/残疾类别 健康/×残 被收养前户籍所在地 ×市×县(区)×街道(乡镇) 类 别 1.福利院抚养的弃婴(儿)———————;2.福利院抚养的孤儿——————;3.非福利机构抚养的弃婴(儿)——————;4.社会孤儿——————;5.生父母有特殊困难无力抚养的子女——————;6.三代以内同辈旁系血亲的子女——————;7.继子女——————。(划√表示) 年满十周岁的被收养人意见 未满十周岁的被收养人按手(足)印 签名、按手印: × 年 × 月 × 日 4 审 查 处 理 结 果 提供证件 情 况 收养人:(收养人提供的所有证件) 送养人:(送养人提供的所有证件) 承 办 人 意 见 (此栏由收养登记管理机关填写) 签名: 盖章 年 月 日 领导意见 登记机关盖章 (此栏由收养登记管理机关填写) 签名: 盖章 年 月 日 登记日期 年 月 日 收养证字号 ()字第 号 备 注 5 说明 各项内容用钢笔填写,字迹端正。 收养人情况各项由收养人如实填写。 “职业”栏内填公务员、工人、教师、医生、律师、军人、个体职业者、农民等。 “健康状况”栏内填写收养人有无影响被收养人健康成长的精神病或传染病等情况。 “婚姻状况”栏内填写“未婚”、“已婚”、“离婚”、“丧偶”。 “经济状况”栏内填写收养人全年收入总和。 被收养人情况由送养人如实填写,无送养人的由申请收养人填写。 送养人情况由送养人如实填写,无送养人的由申请收养人在“送养人情况表”内说明。 收养当事人在递交《收养登记申请书》时,必须同时递交收养登记规定中要求提供的其他有关证明材料。 登记日期应与《收养登记证》日期一致。 6 6

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