培训课件-住院病历质量控制.pptVIP

* 抢救记录、抢救医嘱（抢救制度） 抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 抢救记录应包括抢救时间、病情变化情况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。 开具的抢救医嘱与抢救记录内容必须一致 若放弃抢救的必须签订放弃抢救协议书； * 疑难病例讨论制度 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 * 疑难病例讨论制度 严格掌握疑难病例讨论的时间性，入院三日后不能确诊或五日内治疗效果不明显的，需进行科内讨论；入院五日后不能确诊的或八日内治疗效果不好的，需进行全院讨论； 对疑难病例讨论后诊断不清的患者，要有随访记录、要有患者最后的去向（转院、转科）记录； 对转院转科患者要有去向记录，体现在病人的随访登记本上； * 危重病例抢救制度 危重病人抢救记录中要有患者的诊断、抢救时间、抢救人员名字、抢救记录中对异常的检查结果要特别注明； 抢救医生的资质； 抢救后要有抢救结果的评价； * 交、接班记录，转科记录、阶段小结 交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时（或向下一班交班之前）内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（注：交接班医师必须为有证医师） * 交、接班记录，转科记录、阶段小结 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 * 交、接班记录，转科记录、阶段小结 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月对患者病情及诊疗情况进行总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 * 交、接班记录，转科记录、阶段小结 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时 间内完成（24小时内）注：阶段小结住院满一月（30天）应写第一次阶段小结，满二月应写第二次阶段小结，以此类推。 * 交、接班记录，转科记录、阶段小结 交接班的内容必须完善，不能过于形式化，要求必须把握住重点；对危重病人需要下一班医师注意的事项未作交接； 交接班不能只对新病人的诊断及处理交班，对新病人的异常指标或异常的体格检查也必须说明； 交接班记录中应交病危病人、病重病人及新收病人区分开来； * 交、接班记录，转科记录、阶段小结 对危急值报告的患者必须进行交、接班，积极追踪复查危急值结果并写入记录。 对危急值报告的患者、抢救患者及病情发生变化有处理措施的也要在交接班记录中要写出具体的处理内容 ； * 危急值管理及记录 危急值报告的记录不全，尤其体现在出现危急值病人的最后转归情况未作记录，不能体现随访性； 危急值的记录与交班记录存在不吻合的现象，危急值报告中有，但病人的病程记录与交班记录中却没有； * 临床用血审核制度 输血前必须有传染病检查单，输血后及时完成输血记录。在输血记录中必须体现的7项内容：输血目的、家属同意书、输血时间、患者血型、输血量、输血的不良反应、输血后的效果评价； 多次输血者必须有多次输血评估； * 术前讨论记录及手术记录 择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记 录 手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。手术者与手术告知书中为同一人。 手术记录必须将手术记录时间书写上去。 * 术前讨论记录及手术记录 术后记录与手术记录相似度太高，没有体现术后记录的意义； 有创手术及有创操作手术者与沟通者必须是同一人 内科系统的穿刺算手术，首页上必须填写手术及操作名称，病程中有穿刺记录 * 麻醉记录及术后病程记录 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完 成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后