培训课件-主要诊断的选择原则.ppt

（2）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或“手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎 其他诊断：高热惊厥 因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。 九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况 例1、 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎 例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染 十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。 例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术 选择：扁桃体腺样体肥大 十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎 例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察 十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血 2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。 患者女，25岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W，重度妊高症，先兆子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。???? 主要诊断：1.重度先兆子痫?（剖宫产的原因） 2.孕34W孕1产1，单活产 3.妊娠合并双眼视网膜剥离 ? 十二.恶性肿瘤的主要情况的选择： （1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。 例如：右下肺癌伴脑转移 正确：主要诊断：右下肺癌 其他诊断：脑转移癌 （2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况， 例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。 选择：肺转移癌 若第二次就诊主要诊治鼻咽癌 选择：鼻咽癌 主要诊断的选择原则 （3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况： 例如：继发性肝癌（未提及原发部位） （4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗 例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗 （5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择此并发症为主要情况 例如：胃癌根治术后 严重营养不良 选择：严重营养不良 （6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌 1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后； 2、本科疾病在前，他科疾病在后； 3、严重的疾病在前，轻微疾病在后； 4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。 6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。 1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄??????????? 高血压性心脏病??????????? 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水??N13.0 分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。 2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细胞癌， 出院诊断：肝细胞癌???????C22.0???? 胃腺癌??????????? 高血压病? 冠状动脉粥样硬化?