神经内科病例讨论—线粒体脑肌病讲解.pptVIP

病 历 特 点 青年女性，亚急性起病； 既往有儿童期智力下降、易疲劳的症状。 有眼睑下垂及“视神经萎缩”的病史。儿童 期有“肺门结核”病史。药物性听力损害史？ 主要临床症状为发作性肢体抽动，入院前 于发热后出现视力下降及听力丧失，智能 下降。 病 历 特 点 查体： 身材略矮小。神清，言语略缓慢。视力L0.2 R0.12；视野检查不合作；眼底视乳头边界清，色略白。双眼侧视时有水平眼震。双侧瞳孔对光反应正常。双耳听力明显下降。Weber试验居中，左耳气导 骨导，右耳气导、 骨导均丧失。四肢肌力、肌张力均正常。腱反射左 右。双侧巴氏征（—），右Hoffman征（＋），右Rossolimo征（＋）。双侧指鼻试验欠准稳。 辅助检查： ESR 、血肝功能异常。PPD试验强阳性。腰穿压力高，脑脊液各项检查未见异常。神经影像学检查可见脑内多发异常信号，呈不断增多的趋势。。 定 位 诊 断 发作性双侧肢体抽搐 双侧额叶 智能障碍 双眼视力下降 双侧枕叶 直接、间接对光反应正常 双耳听力损害 双侧颞叶 头MRI 双侧上肢共济失调 小脑半球及其联系纤维 视乳头颜色发白， 双侧视神经萎缩 边界清晰 既往有明确病史 右侧Hoffomann、Rossolimo征（＋） 左侧锥体束 头MRI 左中脑 大脑脚 定 性 诊 断 线粒体脑肌病 依据：1、青年女性，亚急性卒中样起病； 2、有局灶性癫痫发作，视力、听力下降及智能 障碍的临床症状；身材略矮小； 3、查体及既往史有双视神经萎缩； 4、头MRI有双侧额、颞、顶枕叶大片长T1长T2 信号，用一个动脉系统无 法解释，且病变 范围随病情发展而不断扩大。 线粒体脑肌病（Mitochondrial Encephalopathy） 概念：由原发性线粒体代谢功能障碍而导致的 多系统疾病。 病因：mtDNA发生突变（片段缺失或点突变） 无法编码M在氧化代谢过程中必须的酶/载体 糖原/脂肪酸（底物）不能进入M或不能被充分利用 ATP产生不足 细胞功能减退甚至坏死 线粒体脑肌病 遗传规律： 母系遗传 mtDNA的异质性 阈值效应 分离比例 mtDNA的突变率高 线粒体脑肌病的临床表现及分型： ：下列各型症状可互相重叠： Kearns-Sayer syndrome KSS型 包括CPEO型： KSS型表现为眼外肌瘫痪伴视网膜色素变性和/或心脏传导阻滞，身材矮小，智能减退，神经性难听，小脑性共济失调。 CPEO型表现为单纯眼外肌瘫痪。散发。多为DNA片段缺失。 线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS）： 以卒中样发作为特点，伴有身材矮小、智能减退、神经性难听。影像学检查可见脑萎缩、基底节钙化及类似多发脑梗塞的表现，但不在同一动脉主干的分布范围。血乳酸增高。文献报道为mtDNA3243发生了点突变。 肌阵挛性癫痫合并破碎红纤维型（MERRF）： 肌阵挛性癫痫伴智能减退，小脑性共济失调。文献报道于mtDNA8344或8356发生了点突变。 诊 断 依 据 临床表现 血乳酸/丙酮酸最小运动量试验筛查 运动10分钟后血乳酸/丙酮酸水平不能恢复正常。 肌肉活检确诊 冰冻切片、组化染色可见细胞内线粒体堆（RRF），电镜下可见大量异常线粒体堆积。 从新鲜标本中分离线粒体进行生化检测，测定酶复合体的活性。 线粒体DNA分析（以明确是否有mtDNA突变） 定 性 诊 断 线粒体脑肌病MELAS型，KSS型不除外 有待于血乳酸/丙酮酸最小运动量试 验筛查及肌肉活检确诊。分子生物学检 查确诊及明确分型。 鉴 别 诊 断 结核杆菌感染所致颅内炎症（包括血管炎）： 患者有“肺门结核”的病史，此次症状加重伴有发热，入院后发现有低热，ESR增快，PPD强阳性，腰穿压力高。应高度怀疑结脑。 不支持点：结核杆菌感染易侵犯脑膜，容易于颅底发生粘连，产生脑膜炎或梗阻性脑积水。 本病例无上述表现，二次CSF的细胞学及生化检 查亦不支持结脑的诊断。 鉴 别 诊 断 病毒性脑炎： 病毒感染造成的颅内炎症可以以皮层 损害为主，多以额叶、颞叶为主。本病例 侵犯了几乎所有的脑叶，比病毒性脑炎的 病变范围广，CSF生化检查蛋白正常，从 而不支持病毒性脑炎。 鉴 别 诊 断 颅内肿瘤或转移瘤： 根据病人的首次MRI及影像学检查有 病灶增多及病变范围增加，加之病人有低 热、血沉增快的临床表现，应考虑除外上 述诊断。但从MRI上看，病变呈大片状,主 要累及皮层，且目前尚未找到其他部位肿 瘤的证据，故不支持此诊断。 线粒体脑肌病的治疗 基因治疗 能量制剂 ATP,CO-A,辅酶Q10，大量B族维生素 有的病例可用皮质类固醇治疗。 * *