神经内科抑郁的快速识别与治疗讲解.ppt

神经内科抑郁的快速诊断与治疗 红河州第三人民医院 杨明辉 目 录 一、 神经内科常见疾病的抑郁 二、 抑郁的快速识别与诊断 三、 抑郁的药物治疗 一、神经内科常见疾病的抑郁 （一）卒中后抑郁 病因：多源性。DSM-Ⅳ分类标准中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因； 易发因素：卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社会支持系统、既往忧郁史有关； 高峰期：抑郁发病高峰出现在卒中后1~6个月； 危险因素：卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。 （二）阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见； 病因：未明，AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。 （三）癫痫伴发的抑郁 癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为20~55%； 癫痫患者的自杀率比普通人群高10倍，在癫痫患者的死因中，自杀比例最高。 （四）头痛与抑郁 头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加； 持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症； 5-HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5-HT水平的下降，治疗学上也得到验证，使用SSRI治疗都能取得显著的疗效； 在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等； 头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系 抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。 （五）头晕与抑郁 研究显示：主观性头晕患者中患有抑郁症、焦虑症，或存在共病；具有情绪障碍的头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、依从性降低； 抑郁症患者中常伴有主观性头晕。 特 点： 轻度抑郁较多； “掩饰”忧郁或不认识到自己有忧郁； 躯体症状主诉多； 多个躯体症状可能预示忧郁； 忧郁焦虑共病。 二、抑郁的快速识别与诊断 （一）初筛 1、简短的三问法 （1）是否有睡眠不好？ （2）是否有心烦不安或失去兴趣？ （3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解释的原因。 2、90秒4问题询问法 1、病人健康问卷（PHQ-9）的评分及治疗建议 0—4分 ： 没有抑郁 ； 5—9分： 轻度抑郁 ：观察，随访；? 10—14分：中度抑郁：心理咨询，随访和/或药物治疗； 15—19分：中重度抑郁：药物治疗和/或心理治疗； 20—27分：重度抑郁：立即首先选择药物治疗，建议转诊。? ? 2、汉密尔顿忧郁量表 ＜7分：无抑郁症状； ＞17分：轻中度抑郁； ＞24分：重度抑郁。 患者情况 — 抑郁症识别的因素 可能为抑郁症的信号： 反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等) （四）抑郁症的诊断标准(CCMD-3) 丧失兴趣、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低，自责，内疚 联想困难，或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头，或自杀、自伤 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多 食欲降低，或体重明显减轻 性欲减退 抑郁症的诊断标准(CCMD-3) 三、药物治疗原则 全面评估：结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括：躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。 基本策略：选择适宜的药物有效控制原发疾病 建立治疗联盟：有效沟通，知情同意 综合治疗 个体化治疗：精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性及药费负担等因素。 （五）用药注意事项 药物宜小剂量开始逐步递增 治疗早期可以酌情联用苯二氮革类药物 及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应 （六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应 （三）抑郁的类型与治疗 重度抑郁 中度抑郁 轻