西安市医疗保险ic卡解密、解挂申请单.docVIP

西安市医疗保险IC卡解密、解挂申请单 编号： 申请人填写栏 姓名：___________ IC卡号：_______________ 联系电话：____________________________ 证件类型：__________________ 证件号码：__________________________________________ 办理类别： □IC卡密码初始化 □IC卡解挂 代办人姓名：____________________ 联系电话：___________________________________ 证件类型：__________________ 证件号码：__________________________________________ 医保中心审核栏 审核人： 经办人： 年 月 日 西安市社会保险管理中心