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中央垂直管理的行政单位系统内补充医疗基金的构建设想 摘 要：中央垂直管理的行政单位参加基本医疗保险后，较之过去实报实销体制，负担变重。力图构建一种机制，实现垂直管理的行政单位系统内医疗费用“跨单位、跨年度”的双统筹，从而在首先确保罹患重病的职工看得起病的基础上，适当补贴全体系统内职工在加入医保后日常自负部分的增加。 关键词：垂直管理；行政单位；补充医疗基金 当前中央垂直管理的行政单位（以下简称：垂管单位）的分支机构一般都参加地方基本医疗保险，以及相应的大病医疗救助保险。对个人而言，从过去实报实销体制下的基本零负担，变成要承担部分医疗费用，特别是罹患重病的人员要承担较重的费用。近年来，部分单位在政策允许的范围内做了一些探索，力图减轻职工负担，主要做法如：在人员经费指标中，参照工龄等因素给予职工一定补贴，对罹患重病的职工尽量帮助解决。但是上级单位在分配人员经费指标时是按照所谓的“人头”分配的，如果某分支单位当年罹患重病的职工多，就会导致该单位无法为这几位罹患重病的职工提供足额补助，或者挤占正常的人员工资，亦或者违反财经纪律挤占、挪用其他公用经费；而如果某单位当年很少有职工罹患重病，则该指标会出现结余，要么白白浪费，要么违规发给职工。 我们认为，可以建立垂管单位系统内补充医疗基金，将国务院财政主管部门每年核准给该系统的人员经费中能够用于职工（含离退休职工，下同）医疗开支的费用（扣除缴纳给地方的医疗保险费），实现“跨单位、跨年度” 的双统筹，一是将分散在不同分支单位的医疗费指标统筹使用，避免各个单位由于职工发病率的不同导致的苦乐不均，二是将不同年份的医疗费指标统筹使用，避免各年度由于职工发病率的不同导致的苦乐不均。从而在首先确保罹患重病的职工看得起病的基础上，适当补贴全体系统内职工在加入医保后日常自负部分的增加。具体设想如下： 一、基金用途 基金用途分两个层次：一是重症救助资金，二是日常基本医疗补贴。 （一）重症救助资金 该项资金主要用于部分补偿身患如恶性肿瘤等重病，年医疗费支出超过基本医疗保险最高支付限额的职工自负部分支出。以苏北某市为例，假设一名职工患重病一年共发生医药费24万元（在医保用药范围内花费18万元，医保用药范围外花费6万），基本医疗保险负担3万元，地方大病救助负担103 366元，则个人负担106 634（60 000+46 634）元，该项资金主要用于部分补偿这106 634元支出。 （二）日常基本医疗补贴 该补贴主要用于部分补偿职工日常在基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出，及日常超出基本医疗保险用药范围的支出等。该项补贴针对同一年龄段的职工，不考虑地域、职务、工龄、当年本人实际医药费支出多寡等因素，按同一标准发放。 二、基金筹集、下拨、支付流程 （一）基金的筹集 每年总部会计部门根据国务院财政主管部门核准的本系统人员经费指标，将可用于职工医疗费支出的部分扣除需要缴纳的地方医疗保险费后，全额（h）划转总部医疗基金统筹办公室（以下简称：总部医疗统筹办）。 （二）基金的下拨、支付流程 1.重症救助资金的下拨、支付流程。总部医疗统筹办按一定的测算办法（见下文）向省级分支单位医疗基金统筹办公室（以下简称：省医疗统筹办）下拨该省重症救助资金（m）。各省该系统罹患重症人员医疗费单据经地市分支单位医疗基金统筹办公室（以下简称：市医疗统筹办）初审后上报省医疗统筹办，省医疗统筹办复审后支付重症救助资金。 2.日常基本医疗补贴的下拨、支付流程。总部医疗统筹办根据测算出的各个年龄段单个职工应享受的日常基本医疗补贴金额（测算办法见下文），以及各省该系统各年龄段职工人数，测算出各省该系统职工应享受的日常基本医疗补贴总额，下拨给省医疗统筹办。省医疗统筹办按同样方法将该项补贴逐层下拨至地（市）和县（市）分支单位，最终支付给该系统每一位职工。 三、基金支付标准 （一）重症救助资金支付标准 重症救助资金应根据患病职工年医疗费自负部分支出的数额按超额累进比例予以支付。补偿对医保用药范围外支出的比例应适当低于补偿对医保用药范围内自负部分支出的比例。 （二）日常基本医疗补贴标准 日常基本医疗补贴标准按以下原则测算： 1.不超过当年该系统能够支付日常基本医疗补贴的财力。 2.考虑到一般随着年龄的增长，日常医疗费用相应增长，因此以年龄作为划分领取不同标准补贴的尺度，不考虑地域、职务、工龄、当年本人实际医药费支出多寡等因素。 3.各年龄段每个职工领取的补贴标准，以抽样获得的，上年本系统该年龄段人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出为基数。考虑到一般随着年龄的增长，日常医疗费用相应增长，负担相应更重，因此年龄越大，补贴系数也越高。 因此，通过设置以下公式测算发放给某个职工的日常基本医疗补贴标准： k=wgnfnmn w：该系统当年支付日常基本医疗补贴的