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第一部分：機構背景 機構名稱 需要與IRO 88上名字相同 英文 中文 聯絡方法 電話號碼 註冊地址 電郵地址 網址/專頁 成立年份 服務對象 年齡組別 請選取一項 小童 青少年 成年人 長者 性質 請選取最多三項 單親家庭 新移民 少數族裔 低收入家庭 病人/復康病人 身體有障礙人士 其他 請列明:_________________________________ ______________________ 性質 慈善團體 非慈善團體 機構宗旨 是否獲豁免繳稅的非政府組織或慈善團體 是 不是 慈善團體註冊編號 IRO 88 香港特區政府豁免繳稅的證明文件編號 請附上副本 IRO 88 number: _____/_____ 副本已附 稍後提交 請填寫後補日期：____________ 第二部分：活動詳情 提交 活動名稱 活動推廣之迪士尼價值 請選出最合適的一項 啟迪創意 保護大自然 社區關愛 幫助弱勢社群 促進社會多元和諧 促進親子及家庭 簡述活動如何達到以上目的 詳細內容 當日流程/活動大綱/時間表等 申請內容 日期 及 / 或 請刪去不適用者 及 / 或 請刪去不適用者 預期所需門票總數量 受惠人士的背景 受惠人士總人數 員工或義工人數 宣傳渠道/媒介及方式 可以附件形式遞交 聯絡人資料 姓名 職銜 電話號碼 電郵地址 第三部分：其他資料 [1] 請清楚列明受惠者 例：面試/檢視相關證明/於中心派發等 [2] 請清楚列明受惠者及機構的員工或義工的人數及比例 [3] 請清楚列明每次入園的輪椅數量/其他需要。 機構需自行安排輪椅，而每日的輪椅總數不可超過20張。 第四部分：過往活動資料 請列出一至兩項 貴機構曾舉辦的慈善活動以作參考 提交 活動一 活動二 活動名稱 活動日期 活動對象 活動內容及 其他活動資料 宣傳資料、相關照片等 可以網址或附件形式連同本表格遞交 第五部分：過往申請紀錄 過去曾申請香港迪士尼樂園社區共享計畫？ 有 請填寫此部份 沒有 請跳過此部分 申請日期 MM-YY 申請編號 申請門票數量 申請結果 獲批 數量:_______ 不獲批 第六部分：董事局及幹事資料 為遵守企業規範（Corporate Compliance Program），以幫助我們維護商業道德和操守，請 貴機構提供以下資料： 請提供 貴機構的管理與行政架構資料，包括董事/幹事姓名及其關鍵管理職位。（以上資料可從網上獲取，包括機構網頁，或可以書面形式提交） 是否有政府官員擔任 貴機構的董事局職位，或與申請的活動有直接聯繫？ 有 沒有（請跳過下一題﹚ 如有，請列出該政府官員的名字及職位，以及其所屬政府部門。 重要事項： 香港國際主題樂園有限公司保留門票數量及遊覽日期之最終決定權而不作任何解釋。 香港國際主題樂園有限公司保留接納及拒絕本表格的申請之最終決定權而不作任何解釋。 本申請表格所要求的所有資料（除第六部份可自由選擇填寫外）均為審批申請的必要資料，唯第六部份提交的補充資料將有助我們接納申請。為幫助審批門票及跟進申請，我們可能於任何時候要求你提供有關本申請表格，或表格以外的進一步資料。 請代表 貴機構簽署。 姓名：_________________________ 職位：_________________________ 主辦單位須負責取得牌照，及為活動及其參與者申請有關保險。 請清楚列明選擇的到訪日期及每天所需門票數量（包括受惠人士加上員工或義工）。到訪日期須為同一月份，總數不可多於三天。 免費門票申請表 申請編號 ： FOR OFFICE USE ONLY 簽署：_________________________ FOR OFFICIAL USE ONLY 日期： / / Record Result: Date Tkts 1. IRO 2. PO verification D N G 3. Form complete Others/Remarks: Remarks: Date: Mgr signature Date: 遞交表格日期：_________________ Complimentary Ticket Request Form 2016-17 – Charities updated on Aug 9, 2016 機構蓋印 須與IRO 88上的名字一致 Complimentary Ticket Request Form 2016-17 – Charities