培训课件-静脉血栓的诊断和治疗.pptVIP

肺扫描 灌注肺扫描为一非创伤性检查。 用99mTC标记巨聚清蛋白静脉注入进行血流扫描，PE患者因肺动脉分支阻塞，致放射性颗粒不能达到毛细血管而呈扫描缺损。 炎症、肿瘤、结核等均可致气道狭窄，或肺部充满液体时，因低氧而诱发肺血管收缩而呈现缺损。 疑为PE患者，其肺扫描结果中“无诊断意义”可高达70%，但是其中至少25%为PE。因此应各种检查配合更为重要。 螺旋CT（HCT） HCT扫描快速，观察肺动脉分支到最小的节段水平。 HCT检查变异系数较宽，敏感性53%~100%，特异性73%~100%，与技术有关。 CT及MRI对颇内血栓形成更重要。 HCT检查结果正常时并不能排除PE，需结合临床概率和其它检查而定。HCT证明血管腔内充盈缺损才可诊断PE，HCT可用于肺扫描不能诊断的PE者的辅助检查，MRI诊断PE的精确度与HCT相类似。 肺动脉造影 为PE诊断中的标准程序，但失败率高（17%），因此检查死亡者0.2%~0.5%，而能证实PE者仅8%，疑为大块性PE者，应填加斟酌。 VTE诊断程序 目前，以临床评估，ELISA法测D二聚体测定，静脉加压超声显像（CUG）检查组成无创伤性诊断DVT模式。 474 例研究表明：先用D二聚体水平＜500ug/L排除128例（27%），D二聚体水平＞500ug/L有238例，进行CUG检查，显示为DVT者109例（ 占患数23%），临床概率高，而CUG正常者，仅2例经静脉造影证实有DVT，占0.4%。 疑为DVT D-dimer ? ? 阳性 阴性 CUG 排除DVT ? ? 阳性 阴性 按DVT治疗 临床概率 ? ? 低/中 高 排除DVT 静脉造影或重复超声显像 ? ? 阴性 阳性 排除DVT 按DVT治疗 复发性DVT诊断 复发性DVT的诊断很困难，第一次发性血栓形成后，深静脉持续异常。近端DVT发生后一年之内，约50%的患者，近端静脉超声检查仍然异常。 超声证明一个新的股静脉或腘静脉无张力存在，或血管直径增加大＞4mm。 股静脉或腘静脉张力正常可排除复发性DVT 与以前超声相比，股静脉、腘静脉的直径增加不足1mm，则可排除DVT复发，若在1~4mm之间，应作静脉造影证实，是否复发。 PE的诊断或排除 诊 断： 肺血管造影，血管腔充盈缺损。 HCT检查，肺段或中心肺动脉的血管腔充盈缺损。 通气灌注肺扫描：高概率，中度/高度临床怀疑。 排除PE： 肺血管造影正常 通气灌注肺扫描正常 D二聚体正常 HCT正常伴： a . 临床低度怀疑PE b . D二聚体正常 c . 近端静脉超声检查正常 VTE的治疗 抗凝疗法 VTE 的治疗目的： 消除症状，减轻患者痛苦。 防止VTE扩大、复发、减低死亡率。 使栓塞血管重新开放。 DVT的经典治疗方案是先用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）5天，然后改用维生素K拮抗剂维持治疗3月。目前主张同时给予LMWH与口服抗凝剂（OAS）。避免更换药物时出现高凝状态。 静脉血栓的早期治疗： 一旦静脉血栓诊断成立，对无抗凝禁忌者，立即开始用肝素或低分子量肝素抗凝。 研究结果显示：安慰剂组PE有5/19例死亡，而抗凝16例无死亡。 抗凝剂量要足够才能预防PE和DVT复发。 随机对照研究显示：皮下注射抗凝者VTE复发危