培训课件-肿瘤和血栓栓塞症.pptVIP

PE严重性评估 ※ 高危性PE：休克、低血压（收缩压 90mmHg，或血压降低 40mmHg达15min以上） ※ 中危PE：至少有一项右心功能不全，或心肌损伤的标志物阳性。 ※ 低危PE：不符合以上情况的PE。 可疑高危PE 急诊CTPA 否 是 超声心电图 RV超负荷 否 是 病情稳定 CTPA 不能其他检查 病情不稳定 寻找其他原因 不溶栓、不手术 阳性 阴性 可考虑溶栓及 血栓清除手术 寻找其他原因 不溶栓、不手术 可疑高危PE诊断策略 可疑非高危PE 评估PE患病概率 患病概率低、中度或不太可能 D-二聚体 阴性 不处理 再检查 阳性 PE治疗 可疑非高危PE诊断策略 患病概率高度或很可能 阴性 阳性 MDCT 不处理 阴性 不处理 阳性 PE治疗 MDCT VTE的干预策略 ※ 识别高危患者 ※ 预防性抗凝 高危患者的VTE危险评分≥4points 癌症 3 曾患VTE 3 易栓症 3 大手术 2 卧床 1 高龄 4 肥胖 1 HRT/OC 1 Kuche N.et al.N Engl J Med，2005 不建议单独使用阿司匹林用于任何患 者群体VTE的预防（1A） 静脉血栓栓塞 的预防 肿瘤患者PE的预防 减少卧床，增加主动或被动运动； 穿弹力袜； 新鲜水果、蔬菜 药物预防 住院的肿瘤患者应该考虑在没有抗凝药治疗禁忌症时应用抗凝药物预防。 门诊接受系统化疗的患者不推荐常规使用抗凝药物预防。但是对于在化疗的基础上合用地塞米松或沙力度胺的患者应预防治疗。 肿瘤患者PE的药物预防 ※所有卧床≥4天的肿瘤住院患者如无禁忌，均应进行预防性LMWH抗凝治疗，并贯穿整个住院期间，但在开始血栓预防之前，应确认患者是否有抗凝禁忌。 ※深静脉置管者，每天LMWH皮下注射，直至拔管。 《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗专家共识2013》 ※对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓 2B 。 ACCP《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》 肿瘤患者PE的药物预防 ※低分子肝素可诱导组织因子抑制因子（TFPI）释放抑制TF信号，减缓肿瘤生长；低分子肝素还具有抗黏附和抗炎特性，预防肿瘤细胞黏连到血管壁和渗出转移灶，抑制肿瘤细胞转移的作用。 组织因子 TF 是凝血级联反应的主要启动因子，是恶性肿瘤血栓风险的核心问题,恶性肿瘤细胞高度表达TF，肿瘤源性的TF可导致高凝状态 抗凝治疗的禁忌症 ※有临床意义的活动性或慢性出血； ※近期有高出血风险的外科手术； ※血小板减少或血小板功能障碍； ※凝血因子异常。 PE的治疗 接受治疗的患者病死率 5%～8%,不治疗者为25%～30% 合并PE的肿瘤患者的抗凝治疗 ※抗凝治疗是VTE最基本的预防和治疗方法 ※先给予3～6个月低分子肝素，续以维生素K拮抗剂 VKA 或低分子肝素终生治疗或直至肿瘤被清除。 ※低分子肝素比VKA更加安全有效 ,对于无法应用低分子肝素者，才建议使用VKA 2B *依诺肝素 克塞 ：1mg/kg，每日2次； *达肝素 法安明 100U/kg，每日2次； *那屈肝素 速碧林 86U/kg或0.01ml/kg，每日2次 肿瘤合并PE的治疗，低分子肝素比VKA更有效 肾功能正常 急性肺栓塞治疗 SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR 2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A） 严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH （2C） UFH持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。 证实为非大块肺栓塞 高度怀疑 诊断性检查 同时抗凝治疗 （1C＋） UFH优于LMWH（2C） ※大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） ※对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 证据级别：2B ※建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） ※接受溶栓药物的APE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 （证据级别：2C） 急性肺栓塞 APE 治疗 肺栓塞长期治疗策略 可逆性PE首发 首次特发性PE 癌症患者PE 抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高 3个月