培训课件-肺栓塞的诊断和治疗北京学会同济医院.pptVIP

同济大学附属同济医院 尿激酶最大的副作用是出血，美国报道出血率为5%～7%。为减少其出血率，我们曾采用小剂量（25万～50万单位）尿激酶直接从导管注入肺动脉，收到了良好的溶栓效果。在反复发生急性肺栓塞的患者中，我们也曾尿激酶大量（150万单位）一次冲击，然后中小量（25万～50万单位）每天持续静点（使用3天），同时肝素抗凝，尿激酶总量达225万单位，最后也收到了预期的治疗效果。在溶栓治疗当中，我们体会应因人因病程度而异，重视治疗的个体化。 同济大学附属同济医院 t-PA(tissue plasminogen activator)：肺动脉造影结果显示，尿激酶静脉溶栓24小时后的再通率为45％，而t-PA静脉溶栓6小时后的再通率为49％，尿激酶对7天以内的新鲜血栓有效，而t-PA 对时间偏长的陈旧性血栓也有一定效果。美国使用t-PA 50mg,2小时完成静脉点滴，然后40～50mg在4～6小时持续静脉给药。t-PA的副作用也是出血，与尿激酶相比，有人认为t-PA出血率较低，但也有人认为t-PA出血率并非那么低。 同济大学附属同济医院 急性肺动脉栓塞的介入治疗 急性肺栓塞发病率的增加及其急性期的较高病死率引起人们的重视。急性肺栓塞的治疗，一般首先采用静脉溶栓治疗。溶栓效果未能即刻出现，或不能预测溶栓是否成功，以及溶栓禁忌症（2个月内的脑出血、头颅手术、10天以内的大手术、重症高血压、活动性出血、难以控制的血液疾患、重症肝功能不全、肾功能不全、妊娠、分娩10天以内），临床治疗十分棘手。特别是出现循环功能障碍或再栓塞是成为急性肺动脉栓塞死亡的主要原因。导管介入性治疗是为了使急性肺动脉栓塞患者迅速摆脱循环功能障碍的方法。 同济大学附属同济医院 介入性方法的适应症： 目前这种方法在临床尚未建立黄金指标。1998年召开的国际肺栓塞研讨会，巴黎大学Ｓｏｒｓ提出适应于急性肺栓塞介入方法应具有： ⑴急性大面积肺栓塞； ⑵血液动力学不稳定； ⑶溶栓疗法失败或禁忌症； ⑷人工心肺支持禁忌或不能实施者； ⑸具有训练有素的导管操作者。 特别对心源性休克或右心功能不全患者，应考虑的紧急救治方法。 同济大学附属同济医院 介入性治疗方法： （1）经皮导管溶栓术 （2）经皮导管吸栓术 （3）经皮导管、导丝碎栓术 （4）经皮球囊扩张碎栓术甦 通过肺动脉造影确定堵塞的肺动脉，然后使用导丝将堵塞肺动脉的血栓破碎，使肺动脉血流再通。血栓破碎后，小血栓游离到末梢肺动脉。肺动脉是血栓自溶能力较强的脏器，如果能够保留主肺动脉的血液，末梢小血栓可自溶使血液再通，这是本方法实施的原理。血栓破碎时不仅限于导丝，血管造影的导管也可使用。 同济大学附属同济医院 同济大学附属同济医院 同济大学附属同济医院 日本报告的肺动脉内血栓去除术，主要使用PTCA的引导导管，肺动脉造影完成后，用8Ｆ的右冠导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。这种取栓的特点是使用常规导管，方法简单易行，易于普及。 同济大学附属同济医院 导管介入性治疗的效果 导管介入性治疗急性肺栓塞，其对象一般均为重症患者。临床大样本的报告少见。德国报告了204家医疗中心以1001例大面积肺栓塞为对象的MAPPET血栓破碎术研究，其中合并右心功能不全占1.7%，合并低血压占1.3％，合并心源性休克占2.9％，合并循环功能障碍占6.8％，症状愈重，其导管治疗的实施率愈高。接受介入性检查和治疗的院内死亡率为11％，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达45％。其结果表明了急性大面积肺栓塞采用介入治疗的重要性。 同济大学附属同济医院 日本报告表明：使用导管血栓吸引术和导丝血栓破碎术有显著的临床疗效，对肺动脉造影确定诊断的急性大面积肺栓塞症12例患者实施血栓抽吸，术后肺动脉收缩压由58.3mmHg降至36.9mmHg，心搏出量从4.1L/min增加至4.8L/min，经验表明适应症的患者实施导管治疗愈早，其生存率愈高。 发病初期病情重危的急性肺栓塞患者，如果能渡过急性期，其预后较好，早期导管介入性治疗对改善患者的状态和维持血液动力学的稳定有较大意义。 同济大学附属同济医院 外科治疗 外科治疗是以改善急性期血液动力学而采用的肺动脉取栓术，肺动脉取栓术是在溶栓治疗无效时采用的方法，尽管有较大的进步，目前死亡率仍达23％。 下腔静脉滤器是放置在静脉内的滤过网。尽管采用抗凝治疗，仍发生肺动脉栓塞患者，国外采用下腔静脉滤器的安装，目的是对肺栓塞发生者，特别是对有可能发生致死性肺栓塞的患者，将静脉回流的血液滤过。 同济大学附属同济医院 预防 预防肺栓塞主要是预防下肢深静脉血栓的形成。血流的淤滞，静脉