培训课件-失血性休克的处理策略.pptVIP

* 首先来看血液制品。 血液制品的危害正在被越来越多的医师所熟悉.但很多人仍错误地以为尽管风险大,但它的扩容效力最强,同时由于其含红细胞,所以改善氧供效果最佳.实际上,.....… 综上所述, 试图使用任何血液制品为临床麻醉中的大多数常规患者来扩容, 是完全错误的. * * * * * * * * * 那么什么情况下使用血浆代用品呢? 德国麻醉医生Dr.Boldt提出了这样的失血容量治疗方案：在失血1500ML之内，等量输注万汶0~1500ML，并同时输入一袋RL。 当失血在1500-2000时，等量输注万汶及500RL，由于此时失血接近30%，患者的携氧能力下降需同时给与袋装红细胞。 当失血量大于2000ml时万汶最多给予5袋，并根据患者的情况给与红细胞及FFP和血小板。 * * * 2 创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血 量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选 择晶体、胶体。 有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的 输入胶体。 常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1 输液种类 ? ? ? ? 输液种类 严重创伤复苏液体选择-1 近年推荐的是： 质量分数为7.5%的高渗盐水（HS） 质量分数为7.5%的高渗盐水和6%的右旋糖酐混合液体（HSD） 对合并TBI的伤员更适用 用量少、扩容指数高、组织水肿轻、血流动力学改善好，很有临床推广使用价值。 ? ? ? ? 输液方法 先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，万汶500~1000ml，休克纠正减慢输液速度，血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，仍无反应，可输全血600～800ml，或用7.5％盐水 250ml，其余液体在6～8h内输入。 输液速度和量必须依临床监测结果及时调整 严重创伤复输液体选择-2 1 肺挫伤肺水肿，创伤后24h达高峰，大量输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺不张。 ? ? 输液方法 2 早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能。 严重型胸部伤液体复苏选择-1 ? 输液方法 3 纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，一般尽量不输血，避免输库存血。 严重型胸部伤液体复苏选择-2 合理容量支持，多高渗少低渗，多胶体少晶体，少盐水，控制24h出入量负平衡（-500～-1000ml），使肺保持相对“干”的状态。 ? Voluven万汶 Boldt et al., 1992 失血的容量治疗方案 0.5L Voluven万汶 Voluven万汶 Voluven万汶 以往观点 ? 纠正血压作为终点 ? 多数医生 血压正常、心率下降 尿量恢复、四肢温暖 目前观点 ? 纠正缺氧 ? 消除氧债 1 液体复苏评估 复苏终点-1 存在内脏缺氧 可能发生MODS 肾衰、上消化道出血 2 ?血乳酸 ?碱缺失 复苏终点-2 液体复苏评估 指标 ≤2mmol/L 胃粘膜内pH pHi 正常值：pHi 7.30 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 ? * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 可见，胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看，胶体的研究主要集中在HES。 * * * 3 Burris等9项研究（1992—2000年）显示： 以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3% （31/153）， 以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9% （109/179），RR 0.33。 新的复苏策略已经开始向临床推荐 输 液 量 可允许性低血压 ? ? 可允许性低血压 permissive hypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平 4 2003年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案： 是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态 意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液; 对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液； 复苏应使收缩压维持在80～85 mmHg ; 复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。 早期复苏选择 美军战伤休克的复苏方案 ? ? ? ? 4 输 液 量 低血压可允许维持的时间是多久？ 低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全 复苏被延迟可能的时间。 但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行 过深入的研究。 低血压时间 ? ? ? 5 输 液 量 脑损伤（TBI :在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少 90～110 mm Hg。对伴有TBI的休克