培训课件--重症肺炎的现代诊断与治疗.pptVIP

* * 耐药菌的治疗 多重耐药的绿脓杆菌 可选用下列药物 头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南 可合用阿奇霉素 抑制生物被膜形成 * * 耐药菌的治疗 嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺 加用下列药物之一 头孢哌酮/舒巴坦、头孢匹胺、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶 * * 真菌感染的治疗 随着广谱抗生素的大量应用，真菌感染的发生率有上升趋势 真菌感染特征 临床表现无特异性 机会性真菌感染约20%发生全身血行散播 90%出现真菌性肺炎 全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。 精神状态改变：昏睡，淡漠，谵语，一过性意识障碍。 局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状 * * 真菌感染的治疗 经验性治疗： 白色念珠菌、隐球菌最常见， 对氟康唑敏感，不敏感选用伏立康唑 首选氟康唑 针对性治疗：根据真菌检测结果和药敏试验，针对性用药 * * 三、机械通气 * * 机械通气 部分重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有基础病、免疫抑制、营养不良、老年人和伴有败血症者。 机械通气目标 使病变萎缩的肺泡重新复张，改善气体交换； 避免功能正常或接近正常的肺泡过度膨胀，防止气压伤发生。 * * 常用的机械通气模式 常规机械通气：根据低氧血症严重程度和肺顺应性降低的情况选择PEEP。 无创通气：包括CPAP、BiPAP。 侧卧位通气：将患侧肺部朝上，而健侧肺向下。 * * 四、支持治疗 重症肺炎患者处于高代谢状态 炎症、发热、低氧血症、呼吸功增加及交感神经系统兴奋等因素 治疗初期即应予营养支持。 * * 营养支持的途径和方法 1.　肠道内营养 分为部分肠内营养（PEN）和全肠道内营养（TEN）。 重症肺炎一般采用TEN。 符合肠道生理过程； 降低呼吸衰竭患者上消化道出血的发生率； 避免营养液对患者肝实质的影响； 操作技术、护理要求相对简便。 可避免肠道外营养过程中易出现的并发症。 * * 营养支持的途径和方法 2.　部分肠道内和肠道内营养（PEN－PPN）。 3.　肠道外营养　又可分部分肠道外营养（PPN）和全肠道外营养（TPN）。 * * 谢谢大家！ * * 重症肺炎治疗 病原菌 抗生素 宿主因素 * * 重症肺炎的抗菌治疗 * * 一、重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 1.特异性诊断困难： 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。 2.病原学检查结果的临床意义不易判定： 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。 * * 一、重症肺炎抗菌治疗的难点与问题 3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。 * * （二）抗菌药运用策略 * * 1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 * * 重锤猛击 指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。 AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。 * * 重锤猛击 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH II 评分；(急性生理学和慢性健康状况评分 ) 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 * * 降阶梯治疗 在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。 * * “重锤猛击”与降阶梯治疗策略 “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。 * * 2、抗生素干预策略（策略性换药） * * 抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 抗生素干预策略用于重症感染 可供选择的药物主要有