培训课件--感染性休克病例.pptVIP

2005年9月，急性肾损伤网（AKIN）工作组， 在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订， 诊断标准为：肾功能在48 h 内迅速减退， Scr升高绝对值≥26.4umol／L（0.3mg/dl）， 或较基础值升高≥50% (增至1.5倍)；或尿量＜0.5ml.kg-1 .h-1,超过6h。 将AK1分为3期，分别与 RIFIE标准的R、I和F等级相对应，仍强调Scr和尿量的变化。 分期 血肌酐 尿量 1期 增加的绝对值≥26.4umol/L，或增加值≥基础值的1.5倍～1.9倍 少于0.5ml/kg .h，至少6h 2期 增加值≥基础值的2倍～2.9倍 少于0.5ml/kg .h，至少12h 3期 增加值≥基础值的3倍～1.9倍，或血肌酐绝对值≥354umol/L且急性升高至少44umol/L，或需要肾脏替代治疗 少于0.5ml/kg .h，至少24h 分期 血肌酐 尿量 1期 增加的绝对值≥26.4umol/L，或增加值≥基础值的1.5倍～1.9倍 少于0.5ml/kg .h，至少6h 2期 增加值≥基础值的2倍～2.9倍 少于0.5ml/kg .h，至少12h 3期 增加值≥基础值的3倍，或血肌酐绝对值≥354umol/L且急性升高至少44umol/L，或需要肾脏替代治疗 少于0.3ml/kg .h，至少24h CRRT的必要性 营养支持 ---危重病人营养支持指导意见（2006） 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 营养途径 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法。 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 （C级） 能量补充原则 合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。 有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。创伤患者第一周为30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg?day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C级） 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； ④严重高血糖尚未控制。 营养支持 严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal: 1gN（D级）。 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。 休克 有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损 休克分类 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、梗阻性休克 4、分布性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克 感染及感染性休克相关概念 全身炎性反应综合征(SIRS) 全身性感染(SEPSIS) 多脏器功能障碍综合征 严重感染与感染性休克 SIRS SEPSIS SEPSIS SHOCK SEVERE SEPSIS ①T﹥38或﹤36℃②P ﹥90次/分 ③R ﹥20次/分或PCO2 ﹤32mmHg ④WBC ﹥12000或﹤4000mm3或幼稚型细胞﹥10% 致病微生物引起的SIRS 全身感染伴有器官功能不全、组织灌注不足或低血压 收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持； 病历 患者男性，57岁，主因腹胀伴腹痛3年于2011-3-4入住外三科。 肠镜提示距肛缘8cm