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（标准填写样本） 混凝土结构工程检测委托书（附 页） RFJC/D-2016-02-041 共 页，第 页 1 #楼 序号 检 测 部 位 提供层数、轴号、构件名称 强度 设计值 配筋情况：1.墙类提供竖向及水平配筋直径、间距； 2.梁类提供保护层设计值、箍筋直径、下排主筋直径及根数； 3.悬挑梁类提供保护层设计值、顶部主筋直径及根数； 4.板类提供保护层设计值、下排短向及长向钢筋直径、间距）。 构件截面尺寸设计值： 1.梁类提供梁宽； 2.墙、板类提供厚度； 3.柱类提供横截面尺寸。 施工日期 1 一层1-2，A轴16-01-01 2 二层9，L轴16-01-01 3 三层8，B-C轴C40 保护层 下皮铁 25mm φ8 4φ25 16-01-01 4 四层9，N-P轴保护层 下皮铁 25mmφ8 11φ25 2/9 16-01-01 5 五层1-2，K-L轴保护层 下皮铁 15mm 短向φ14@100，长向φ14@150 16-01-01 备注：1、以上检测部位由委托方现场指定并由见证方确认。 2、若采用 法检测该构件混凝土强度则在强度设计值后加“☆”，如C40☆ 委托人签字： （单位盖章） 天津市人防建筑质量检测中心有限公司