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FBB光纖寬頻建築標章申請文件 一、申請書表格乙份 二、使用執照或建造執照影本乙份 三、申請人之相關證明文件影本乙份 四、固網或網際網路服務供應商出具之光纖寬頻接取服務之合約或相關協議書 五、建商與購屋者之合約範本 六、網路建置計畫書 七、其他輔助圖說或相關文件 2012光纖寬頻建築標章申請書 建案（社區）名稱： 申請標章：□ 金質標章 （FTTH光纖到家） □ 銀質標章 （FTTB光纖到樓） 申請日期： 年 月 日 一、申請書 編號： 收件日期： / / 1.建築物基本資料 建物名稱 所有權人 公司或社區管委會 建築類型 □住宅 □辦公 □旅館 □醫院 □學校 □工廠 建築樓層 地上 層，地下 層 單位戶數 共 棟， 戶 基地位址 2.電信網路建置概要 電信室 位置 宅內配線箱尺寸 □B23 □B32 □其他 網路連線 最大 頻寬 對外頻寬（下載/上傳）： / Mbps 線材： 內部頻寬（下載/上傳）： / Mbps 線材： 建築物屋內外電信設備洽辦/審圖/檢測/審驗申請表（18-1表）完成狀況： □無 或 □洽辦 □簽證 □審圖 □檢測 □審驗 3.合作固網或網際網路服務供應商及光纖系統建置業者 公司名稱 固網或ISP 聯絡人 姓名 電話 公司名稱 系統建置商 聯絡人 姓名 電話 4.申請標章級別與評估結果 申請項目 標章級別 完工狀況 申請文件是否符合 □ 金質 FTTH □規劃案 □已完工案 □ 符合 □ 不符合 □ 銀質 FTTB □規劃案 □已完工案 備註： 註： 請勾選申請項目及光纖建置狀況，未完工者請勾選規劃案，其餘免填。 5.聲明 ①如有擅自使用或仿冒光纖寬頻建築標章者，本聯盟除公告該冒用者及建築物名稱外，並得依法向行為人請求民事損害及追究刑事責任。 ②申請人獲得光纖寬頻建築標章，如有廣告不實，應由申請人自負相關法律責任。 6.建物所有權人之單位大、小章 7.本案送件聯絡人 姓名 公司 聯絡電話 e-mail 評估結果（申請者免填） □ 合格 □ 不合格 備註： 二、使用執照或建造執照影本乙份 三、申請人之相關證明文件影本乙份 ◆ 營利事業登記證 ◆ 申請人若為依公寓大廈管理條例規定之管理委員會、管理負責人或管理服務人，應提出住戶委託管理之相關證明文件 四、固網或網際網路服務供應商出具之光纖寬頻接取服務之合約或相關協議書 ◆ 合約或協議書內應詳細說明相關服務內容 五、建商與購屋者之合約範本 ◆ 尚未興建完成之新建申請案需檢附合約範本（買賣契約） ◆ 合約內容應詳細說明光纖網路建置及相關服務情形 六、網路建置計畫書 ◆ 建築物基地位置圖與配置圖 ◆ 網路系統架構圖說 ◆ 實體線路規劃（含垂直、水平）配置圖說 ◆ 網路設備列表 ◆ 實體網路建置時程規劃（已完工者免附） ◆ 網路建置廠商及網路服務供應商名單 七、其他輔助圖說或相關文件 ◆ 建築物屋內外電信設備洽辦/審圖/檢測/審驗申請表影本（既成社區申請案可免附） ◆ 建案或社區特色文宣（1,000～1,500字，含2張圖檔）,文章將放置於「智慧生活網站：」及運用於相關推廣及宣傳活動之用。 ◆ 相關光纖網路建置或應用系統架構示意圖等 申請書文件v5 101.1.1