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罕见病家庭旅行梦想计划 初选报名申请 申请人联系信息 注：若病友已满18岁，申请人为本人；若病友未满18岁，申请人则为其监护人。 与病友的关系 本人（病友满18岁） 监护人（病友未满18岁） 姓名 手机号 电子邮箱 从何处得知本项目 病友基本信息 姓名 性别 年龄 所在城市 所患罕见病 是否确诊 确诊时间 确诊医院 是否有特殊身体状况需要申报（如残障等） 家庭年收入（人民币） 本人年医疗支出 （人民币） 推荐人信息 若有推荐人，请填写以下推荐人相关信息；若无，请保持空白。 姓名 所在单位 职务 电话 旅行计划申请 出发地 目的地 注：原则上，旅行目的地仅限国内大中城市或常规旅行路线 总出行人数（含儿童） 旅行周期（出发日至返回出发地总天数） 注：原则上，旅行目的地所待时间不超过4天；1-2天 ? 3-5天 6-8天 8天以上 注：原则上是在提出申请之日至少4个月之后，且在12个月之内 病友是否坐过飞机 若是，请说明第一次坐飞机的时间、事由 除了项目资助外，你所在家庭愿意自己承担多少费用（人民币）？ 100-300 301-600 601-1000 1001-1500 1501-2000 2001-3000 3000元以上 请说明为何要去这个目的地旅行。若有同行者，请简述为何你选择与他们随行？ 请简述过去三年的病友本人或家庭的旅行经历，如没有，请写“无”。 请分享 本次出行是否对病友的身体状况造成影响？你们将如何采取必要的措施保障病友及随行人员的安全？ 如果你的申请获批，你或者你的家庭将在旅行中做哪些有意义或者有趣的事情呢？ 如果你的申请未能获得支持，还会坚持这个旅行梦想吗？为什么？ 若有其他你们认为能够打动评审委员会小故事、照片（特别是出行人员们的合照哦），都一起发给我们吧！如没有，请写“无”。 注：为了保证申请的严谨性、提高病友出行的安全性，在本申请评审结束后，工作人员将告知所有符合申请条件的家庭初选结果。通过初选的家庭，将会在工作人员的配合下填写基本的医疗信息，进入第二轮评审。请务必确保所填信息的真实有效。 申请人签名： 申请日期： 1 / 2