ISH中国论坛高血压及心血管并发症的治疗策略.docVIP

ISH中国论坛——高血压及心血管并发症的治疗策略 在亚洲高血压患者中预防卒中的发生——JIKEI HEART研究的启示 瑞典 Sahlgrenska 大学医院 卒中是一种可预防的灾难 卒中是一个全球性问题,每年死于卒中者超过500万,卒中是第二大致死性病因,是第一大致残原因,在中国卒中同样是重要的致死和致残原因。患者对卒中的恐惧远大于心血管疾病,但卒中是一种可预防的灾难。“上医医未病之病,中医医将病之病,下医医已病之病”,一个好医生应该积极预防疾病的发生。 在卒中危险因素中,年龄、性别和种族等是不可改变的,在可改变因素中,高血压、房颤和糖尿病最重要。血压每降低2 mmHg,卒中死亡率降低10%。在现代高血压治疗策略中,血压降低、良好的耐受性和依从性、靶器官保护以及心血管病死亡率和发病率降低是4个重要支柱,只有满足上述条件的药物才能最终使患者无病生存,生活质量提高。 JIKEI HEART 研究表明:缬沙坦对亚洲人群具有显著的心脑血管保护作用 JIKEI HEART 研究是在日本人群中进行的当今最大规模的心血管病干预试验,观察了所有高血压相关心血管事件,入选患者涵盖了心血管事件链上各种危险人群。该研究结果即将在Lancet上发表。 一、研究目的及设计 日本东京JIKEI大学在21家附属医院启动了这项前瞻性随机开放盲法终点研究。共纳入3081例心血管疾病 高血压、缺血性心脏病或充血性心力衰竭 患者,平均年龄为 65±10 岁。患者在现有治疗基础上分别接受缬沙坦80 mg 1541例 或血管紧张素Ⅱ AngⅡ 受体拮抗剂 ARB 以外任何药物 1540例 治疗。主要终点是任何心血管事件的复合终点,包括卒中、短暂性脑缺血发作 TIA 、心梗、因心衰或心绞痛住院等。目的是观察在传统降压治疗基础上,缬沙坦是否能改善高血压或心血管疾病患者的发病率和死亡率。 二、研究结果 1. 两组血压控制结果相似 该研究结果是迄今高血压临床研究中血压控制最好的。基线时缬沙坦组和非ARB组平均血压分别为139/81 mmHg和138/81 mmHg。研究结束时,两组血压控制程度基本相同,分别为131/77 mmHg和132/78 mmHg。 2. 缬沙坦使主要终点事件发生率降低39% 缬沙坦组发生92例复合终点事件,非ARB组发生149例。缬沙坦组主要终点事件发生率下降39% 图1 。 3. 缬沙坦使新发或再发卒中危险降低40% 非ARB组出现新发或再发卒中48例,缬沙坦组为29例,危险降低40%。 4. 缬沙坦使因心衰住院率降低46% 非ARB组有36例患者因心衰住院,缬沙坦组仅有19例,住院危险较对照组降低46% 。 5. 缬沙坦使因心绞痛住院率降低65% 缬沙坦组因心绞痛住院患者显著少于非ARB组 19例对53例 ,住院危险降低了65% P 0.00007 。该研究首次证明,缬沙坦对高血压患者的心绞痛有预防作用。 三、研究意义 JIKEI HEART试验再次证明了缬沙坦的心脑血管保护作用。该研究原计划随访3年,因得出缬沙坦显著优于对照药物的结果,所以数据安全和监督委员会要求试验提前终止。该研究意义在于:①缬沙坦和非ARB治疗得到了相同的血压控制,但在降低心血管事件和负担方面,缬沙坦取得了非常显著的效果;②该研究中缬沙坦所用剂量是西方国家或其他研究中剂量的一半,比较符合临床中亚洲人所用剂量,中国一般也使用这一剂量;③进一步证实了VALUE、VALIANT和ValHeFT等研究在日本人群中的价值和意义,因为日本的治疗可能与中国更接近,该结果可能对中国高血压治疗有更大指导和借鉴意义。 ARB具有降压外脑血管保护作用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 与卒中的研究 如ALLHAT、HOPE、EUROPA和PROGRESS 均未证明ACEI有降压外的卒中预防作用。JIKEI HEART研究提示,在降压达标的基础上进一步使用ARB缬沙坦具有显著的靶器官保护作用。缬沙坦的优势体现在:①特异性阻断AT1受体同时刺激AT2受体,AT2受体有更多保护作用,在动物实验中,可以独立预防卒中并有利于神经再生;②具有抗动脉粥样硬化,抗血栓和凝血,改善左室肥大 LVH ,改善血管结构和功能,降低房颤的发生,改善脑血流等作用。2006年Dzau等报告AngⅡ激活将全面促进心肾血管事件链的进展,而缬沙坦的临床研究,从VALUE、Val-HeFT、VALIANT到JIKEI-HEART研究,均证实缬沙坦能够全面干预该事件链。 ARB的心血管和肾脏保护作用 ISH执行委员会委员Alberto Morganti 改善心脏肥大和心功能不全 LIFE研究显示,在高血压伴LVH患者中,氯沙坦降低LVH的效果较阿替洛尔更加明显,减少新发房颤事件的作用也强于阿替洛尔。在VALUE研究中,高血压及高血