条件付き一般競争入札（事後審査方式）試行要領.docVIP

（別記様式１） ［条件付き一般競争入札（事後審査方式）用］ 入札参加申請書 年　　月　　日 みどり市長 様 〒 住　　　　所 商号又は名称 代表者氏名 印 　○○年○○月○○日付けで入札公告のありました○○○○建設工事に係る入札に参加を希望します。 　ついては、下記の書類を添えて申請します。 　なお、入札参加資格確認資料及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 また、貴職において納付状況調査が必要な場合は、税務関係書類を閲覧することに同意します。 記 1　入札参加資格確認資料　 別記様式2 2　入札説明書5 　 に定める施工実績を記載した書面　 別記様式3 3　入札説明書5 　 に定める配置予定技術者の資格等を記載した書面　 別記様式4 4　2、3を補足するための資料 別記様式2 ［条件付き一般競争入札 事後審査方式 用］ 入札参加資格確認資料 会社名： 要件 内容 備考 1 　地方自治法施行令 　　第167条の4第1項 成年被後見人等 　該当する?該当しない 2 　地方自治法施行令 　　第167条の4第2項 入札参加制度 　該当する?該当しない 3 　みどり市の指名停止措置 　該当する?該当しない 4 　会社更生法?民事再生法に基づく手続開始の申立て 　該当する?該当しない 5 　設計業務受託者との関連 　該当する?該当しない 6 　他の入札参加者との関係 　該当する?該当しない 　 みどり市への建設工事入札 参加申請の有無 格付け?総合数値 有り?無し 工事?格付け 工事?総合数値 8 　特定建設業許可の有無 有り?無し、 工事 9 　同種工事の施工実績の有無 有り?無し 件、 千円以上 様式第3号に記載して添付 10 　監理 主任 技術者の配置 資格：有り?無し 工事経験：有り?無し 様式第4号に記載して添付 11 　営業所等の所在 有り?無し 　 注1　上記 7 、 8 については、現に有効な入札参加資格申請、建設業許可及び総合評定値通知書 又は経営事項審査結果通知書 に基づいて記載すること。 （別記様式３） ［条件付き一般競争入札（事後審査方式）用］ 同種の工事の施工実績 （例） 会社名： 同種工事の条件 ※公告の条件を記載すること。 工 事 名 称 等 工事名 発注機関名 施工場所 （都県名?市町村名?地先名） 契約金額 工期 年　　月　　日～　　年　　月　　日、　　か月 発注形態等 単体?ＪＶ（出資比率　　　％） 工 事 概 要 等 規模?延長等 工事内容 使用主機材 ?数　　　量 施工条件 確認資料（該当するほうに○） ＪＣＩＳ検索システムのＣＯＲＩＮＳ登録番号 契約書の写し （別記様式４） ［条件付き一般競争入札（事後審査方式）用］ 監理（主任）技術者等の資格?工事経験　（例） 会社名： 　配置予定技術者の 　従事役職?氏名 ○○○○技術者　○○　○○ 最　終　学　歴 ○○大学土木工学科□□年卒業 法令等による免許 一級土木施工管理技士（取得年）：平成○年 一級土木施工管理技士（交付番号）：○○○○○○号 監理技術者資格（取得年月日）：平成○年○月○日 監理技術者資格（交付番号）：第○○○○○○○○○○○号 監理技術者講習修了証の交付年月日：平成○年○月○日 同種工事の条件 ※公告の条件を記載すること 同 種 工 事 経 験 の 概 要 工事名 発注機関名 施工場所 （都道府県名?市町村名?地先名） 契約金額 工期 　年　　月　　日～　　年　　月　　日、　　か月 従事役職 監理技術者　主任技術者　現場代理人　※該当する役職に○をつけること 工事内容 ※公告において明示した参加資格が判断できる必要最小限の具体的項目を 設定すること。 施工条件等 雇用の状況 申請日前３か月以上の雇用継続 確認資料（該当するほうに○） ＪＣＩＳ検索システムのＣＯＲＩＮＳ登録番号 契約書の写し 申請 時 における 他工事 の 従事 状況 工事名 発注機関名 施工場所 （都道府県名?市町村名?地先名） 工期 　年　　月　　日～　　年　　月　　日、　　か月 従事役職 監理技術者　主任技術者　現場代理人　※該当する役職に○をつけること 本工事と重複する 場合の対応措置 5