病歴による神経内科診断.pptVIP

わたしは神経内科が○○○です 答え にがて きらい とくい だから神経内科は嫌われる？ 神経疾患は治らない 稀な病気ばかり 診察手技が難解 病変の局在 医者が偉ぶる 神経内科への誤解の数々 神経疾患は治らない→病気は患者が治す 稀な病気ばかり→稀じゃないですよ 診察手技が難解→病歴だけでいい 病変の局在→日常生活動作で診断 医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます 世の中には二種類の病気しかない 医者がいなくても治る病気 医者がいても治らない病気 神経内科への誤解の数々 神経疾患は治らない→病気は患者が治す 稀な病気ばかり→稀じゃないですよ 診察手技が難解→病歴だけでいい 病変の局在→日常生活動作で診断 医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます 意外に多い神経変性疾患 神経内科への誤解の数々 神経疾患は治らない→病気は患者が治す 稀な病気ばかり→稀じゃないですよ 診察手技が難解→病歴だけでいい 病変の局在→日常生活動作で診断 医者が偉ぶる→偉ぶらない人が教えます （専門医でも）病歴８割以上 診察２割未満 病歴の利点 病歴８割：診断の絞込み 診察所見よりも個人差がない 言葉，文章で教えられる 診察を組み立てる 診察は確認，鑑別診断の手段に過ぎない 病歴聴取の過程で診察手順が出来上がっている たった２割のために？ Farewell to the arms 病歴で診断する神経疾患 筋萎縮性側索硬化症 パーキンソン病 脊髄小脳変性症 脳卒中 ハンマー?音叉が要らない理由ー八割だったら御の字だー 病歴だけで診断はつく．つけなければいけない 病歴の方が身体所見より感度が高い 診察はあくまで客観所見の裏付けのため 病歴で見出せないものは診察でもなし 病歴の裏づけなしに診察はしない（＝必要性の検討なしに検査はしない） 神経学的所見よりも病歴 筋道だった話し方の人に長谷川式はしない 頭痛を訴えない患者では項部硬直は診ない 複視のない症例では上下左右の眼球運動だけ 脱力を訴えない部位では筋力テストは省略 しびれを訴えない部位では感覚検査は手抜き ふらつきを訴えない人にロンベルグ試験は無駄 筋力低下？ 得意だったテニスが下手になった 20回できた懸垂が5回しかできなくなった 畳の上の新聞を読むとき，首が疲れる ビール1ダースのケースが持ちにくくなった 病歴の中で診察してしまう例：項部硬直＝顎を胸につける，自分の臍を見る 時間の節約 手技によるばらつきを避ける 感度?特異度は不変あるいは上昇？ 複雑な症候学より簡単な病歴と“見た目”ー手の震えを例にー これまでの症候学： 静止時?姿勢?企図振戦？？？ それよりも 年齢?家族歴 両手が震えるか？ 顔つき?顔の震え(うなづき or いやいや） どういう時に震えるか？：杯を受ける “職人芸”としての問診の問題点 一代限りでおしまいの危険性 共有?継続?発展性の欠如 誰もが納得できる必要 独善?批判されない 品質が保証されない それぞれの前後に確率があるそれぞれに感度?特異度がある 主訴 病歴前確率 病歴 病歴後＝診察前確率 診察 診察後＝検査前確率 検査 検査後＝検査後確率 スクリーニングと確定 スクリーニング検査と確定検査 スクリーニング病歴と確定病歴？ スクリーニング診察と確定診察？ 病歴?身体所見にも診断戦略を 感度?特異度による使い分けー身体所見ー 感度はいいが特異度の低い身体所見 発熱 特異度はいいが感度の低い身体所見 ブルジンスキー徴候 SnNoutとSpPin SnNout：感度Sensitivityが高い検査が陰性Negativeの時は，安心して除外Rule outできる SpPin：特異度Specificityが高い検査が陽性Positiveのときは安心して確診Rule inできる 感度?特異度による使い分けー病歴ー 特異度低，感度高の病歴→SnNout 例：（くも膜下出血の)頭痛 感度低，特異度高の病歴→SpPin 例：側頭動脈炎のjaw claudication 病歴聴取と診察の録画中継 医師と患者の対局と その大盤解説 現場の一瞬が勝負であり，画像診断の様にいつでも所見が再現できるという代物ではないし，書物を読んで補えるものでもない．その上，こんな道具の数々を使いこなさなくちゃならない.これじゃまるで007だ．本当にこんな物々しい道具が必要なのだろうか？今日は，神経疾患の診断には，こんなものは一切要りませんというおいしいお話をします． 上は病歴の方が診察よりも感度が高い問題の代表例です． これはすべてALSの患者さんの初診時の訴えです．すべて自験例ですが，神経学的所見はすべて何もありませんでした．しかしどれも半年前後で典型的なALSの所見を呈して再来になりました． 今，神経