(空白)肾综合征出血热个案调查表.docVIP

肾综合征出血热个案调查表县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 一、基本情况 1. 患者姓名：（如患者年龄 14岁，则家长姓名：_____________） 2. 性别： 1男，2女□ 3. 年龄：岁 □□□ 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 □ 5. 职业： □ （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员 （7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 6．所在单位：________；联系电话：___ 7．家庭住址：省二、发病情况 1. 发病日期：__年__月____日 □□□□/□□/□□ 2. 就诊日期：_年__月__日 □□□□/□□/□□ 3. 发病地点：__ ___ 4. 住院医院：_ _ 5. 住院号：__ □□□□□□ 6. 住院日期：年月日 □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：年月日 □□□□/□□/□□ 8. 入院诊断：□ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 9、临床诊断日期：年月日 □□□□/□□/□□ 10. 出院诊断： □ 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型