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出生入户申请表 受理单位 　 受理时间 年 月 日 申请人 基本信息 姓名 　 性别 　 民族 　 与入户人员关系 公民身份号码 　 户籍 地址 　 被申请人基本信息 姓名 　 性别 　 民族 　 出生日期 入户 地址 　 查验 情况 提供 证明 ①《生育服务证》□ ②《生育证》□ ③缴款收据□ ④《征收社会抚养费处理决定书》□ ⑤计划生育卡片□ 生育 状况 ①合法生育□ ②非婚生育□ ③超计划生育□ ④无计划生育证明□ 胎次 ①一胎□ ②二胎□ ③三胎□ ④四胎□ ⑤五胎以上□ 与入户人关系 姓名 性别 民族 公民身份号码 户籍地址 父亲 母亲 相关情况 说明 申请人签名： 联系电话： 粘 贴 出 生 医 学 证 明 附 页 派出所 意见 户籍民警： 年 月 日 所 长： 年 月 日（盖章）