1右股骨下段粉碎性骨折;.docVIP

入 院 记 录 姓名：唐林 工作单位和职业： 其它职业 性别：男 家庭地址：宝山区宝山八村79号202室 年龄：37岁 入院日期：2006-07-22 婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-22 籍贯：四川省 病史记录日期：2006-07-22 民族：汉 病情陈述者：患者本人 主 诉：双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。 现病史:患者于昨日下午4时左右因房屋倒塌，致头面部、双侧大腿外伤，双侧大腿中断肿痛，活动受限，不敢活动，不能站立及行走。无昏迷，无恶心呕吐，无胸痛腹痛，在宁波二院治疗，急诊拍片示：“双股骨中段骨折”，其余头颅 CT，颈椎，双膝，骨盆摄片未发现异常，行抗炎、对症治疗。为进一步诊治，今日转入我院收入骨科拟行手术治疗。受伤以来无发热，精神可，饮食睡眠佳，体重无明显变化，大小便正常。 过去史: 平素身体健康，否认“肝炎、结核”等传染病史，无高血压、糖尿病史。无“青霉素”、“磺胺类”等药物过敏史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。有输血史，预防接种史不祥。 个人史: 已婚，妻、子健康，生于原籍，无疫水接触史，无理化毒物长期接触史。无不良嗜好。 家族史:无家族遗传性疾病史。 体格检查 T：37.3oC P：72次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，面色红润，言语流利，对答切题，查体合作,车送入病房。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及4X4CM头皮血肿，颜面部有擦伤。双眼眼球活动、视力正常。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力粗测正常。鼻腔无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，呼吸通畅。口唇无紫绀，牙列整齐，伸舌居中。下颏部见皮肤已缝合包扎。咽后壁无充血，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，无压痛，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率84次/分，律齐，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。外生殖器未见异常。脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况: 头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及4X4CM头皮血肿，颜面部有擦伤。 脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（＋），骨盆分离试验（＋），胸廓挤压试验（－）；生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查: X片示（2006-7-21 外院）：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。 最后诊断（2006-7-22）： 初步诊断： 1 .右股骨下段粉碎性骨折； 1 .右股骨下段粉碎性骨折； 2 .左股骨下段骨折术后； 2.左股骨下段骨折术后； 3.头面部外伤。 3.头面部外伤 病 程 记 录 2006-07-22 19:30 （首次） 患者唐林，男性，37岁，汉族，已婚。双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院，病史特点如下：。 1.青年男性，急性外伤病史。2004年8月因车祸左股骨骨折行髓内钉固定，未取内固定。 2. 双侧大腿外伤1天伴肿痛、活动受限，左股骨骨折术后2年入院。 3．专科情况: 头颅无畸形，毛发分布均匀，后枕部可及4×4cm头皮血肿，颜面部有擦伤。 脊柱、双上肢、未见异常。右大腿呈屈曲外旋畸形，肿胀明显，局部压痛，触及骨摩擦感，右股骨干纵向叩击痛明显。右足背动脉搏动好，皮肤感觉未见异常。左大腿见手术痕迹，中段压痛，皮肤感觉正常，踝关节活动正常，膝髋关节活动受限。骨盆挤压试验（＋），骨盆分离试验（＋），胸廓挤压试验（-）；生理反射存在，病理征未引出。 4. 辅助检查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折术后伴中段骨折。 二、入院诊断：根据上述病史、体征、辅助检查初步诊断为：1. 右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折术后伴中段骨折，3.头面部外伤。 三．鉴别诊断：主要和病理性骨折相鉴别，因患者有明确暴力受伤史，X线片未见骨折明显破坏、缺损影响，故诊断明确，无须鉴别。 四．诊疗计划： 1.进一步完善各项检查。 2、行右胫骨结节牵引术，注意脂肪栓塞。 3 患者伤情较重，需注意观察患者生命体征，谨防病情变化。 4．择期行手术治疗。 5 请示上级医生指导治疗方案。