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以系统为基础的疾病管理System-based disease management 首都医科大学附属北京安贞医院 姚崇华 传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 预防与治疗脱节 , 不强调预防 疾病预防的效果是一种远期效果，卫生保健的资源主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系 。 医务人员开展预防无激励机制 传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费 传统的卫生保健的不足 病人得不到连续性服务 各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难 缺乏家庭康复和护理 无共享的信息系统 目前的疾病管理策略---以系统为基础的疾病管理 定义 以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系 A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course 特点 以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）， 强调预防、保健、医疗等多学科的合作 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 控制局部经费, 不以疾病全过程经费为基础, 最终会引起总费用的增加. 例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急诊和医院住院率. 疾病管理发展背景 早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine 1961 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中， 医疗服务的利用是可以预测的。 1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院 这种预测直到今天还一样 疾病管理发展背景 80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者 举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打999, 很满意自己的健康状况. 疾病管理发展背景 二是利用管理 诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理 疾病管理发展背景 90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。 目的（goal 通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费用，提高卫生保健的质量。 发展疾病管理的要素 建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设 持续的质量改进 建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系 疾病管理只是社区卫生服务机构的任务一体化、以系统为基础 医院管理、利用管理均是疾病管理的重要组成部分。 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势 建立转诊通路 建立信息系统的重要性 发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源 不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理 社区医疗信息系统的发展历史 20世纪80年代初， 个人电脑首次用于社区医疗 开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等） 提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息） 电子病例（CPR 是此领域的重要标志 应用电子病例的优点 —————————————————————————— 应用领域 医学数据编码的优点 ——————————————————————————————————— 病人治疗 共享医疗信息、对病人进行个体评价 质量控制 术语标准化 医疗结