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妊娠合并肝病 上海市第十人民医院妇产科 宋力雯 妊娠合并急性病毒性肝炎Pregnancy with Acute Viral Hepatitis 肝炎种类 嗜肝病毒 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒） 戊肝 己肝 庚肝 妊娠时肝功变化 血清蛋白 血清胆固醇及脂类 血清总胆红素 血清转氨酶 凝血因子 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响） 不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高 妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响） 妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高 肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主) 宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播 诊 断 流行病学病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型 病毒血清学检查 抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+) 抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+) 妊娠合并肝炎的类型 急性肝炎 慢性肝炎 急性重症肝炎 诊断（重肝诊断要点） 黄疸加深 鼓肠腹水 肝性脑病 肝功重创 肾功衰竭 凝血功能障碍 实验室检查 鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害 处 置 原则 休息营养保肝对症 重肝处理要点 保肝，预防脑病及DIC 产科处置 预 防 乙肝的预防 加强宣教 围产保健 免疫预防 丙肝的预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群 HELLP综合征 是妊高症严重并发症，本病以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，常危及母儿生命。 高危因素：多产妇，25岁，既往不良妊娠史者。 HELLP综合征 病理生理改变：与妊娠期高血压疾病相同。启动机制尚不清楚，可能与自身免疫机制有关 HELLP综合征 对母亲影响：肺水肿、体腔积液、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。 对胎儿影响：FGR、死胎、死产、早产。 HELLP综合征 临床表现：右上腹或上腹部疼痛 恶心、呕吐、全身不适 黄疸 体征：右上腹肌紧张、水肿。15%孕妇可既无血压也无明显的蛋白尿。 辅助检查：血管内溶血、肝酶升高、血小板减少 HELLP综合征 根据血小板计数分级： Ⅰ级5万 Ⅱ级5~10万 Ⅲ级10~15万 AST2000u/L，LDH3000u/L称为爆发型，死亡率接近100%。 HELLP综合征：治疗 积极治疗妊娠期高血压疾病：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿 肾上腺皮质激素 控制出血、输注血小板 血浆析出疗法 产科处理：终止妊娠的时机、分娩方式、麻醉选择 妊娠肝内胆汁淤积症（ICP） 是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产期发病率和死亡率增高。 病因 妊娠期胎盘合成雌激素 遗传与环境因素 药物 对母儿影响 对孕妇影响：凝血功能异常，产后出血，糖、脂代谢紊乱。 对胎儿影响：对胎儿影响大，病死率、死亡率增加。 诊断 瘙痒：无皮疹瘙痒、持续性，白昼轻，夜晚加重。 其他症状 有无黄疸与胎儿预后关系密切 实验室检查：血清胆汁酸测定（甘氨酸及牛磺酸）、肝功能测定 治疗 缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，注意胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施，以改善妊娠结局。 一般处理： 药物治疗：1.腺苷蛋氨酸（首选）。2.熊去氧胆酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥 产科处理：产前监护、适时终止妊娠。 适时终止妊娠 孕妇出现黄疸，胎龄已达36周 无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者 有胎儿窘迫或胎盘功能明显减退者。 应以剖宫产为宜！！ 妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）acute fatty liver of pregnancy AFLP 妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的疾病。 又称妊娠期急性黄色肝萎缩，为孕期发生的一种最严重的肝脏疾患，酷似爆发性病毒性肝炎。 病因和发病机理 1.病因及发病机理尚未阐明. 2.目前尚未有遗传因素与其有关的报道. 3.孕妇血清学检查及病毒培养阴性. 4.大多数孕妇无毒物接触史． 5目前大多数人认为妊娠后体内性激素水平的变化与本病有直接关系. 病理 肝脏大小正常或缩小，质软色黄，光滑，切