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皮质类固醇在皮肤科的应用江苏省人民医院皮肤性病科骆 丹 Continuous Medical Study Conception——What is Steroids and Diprospon? Preparation—— Why Disprospon is so popular? Mechanisms——How Steroid and Diprospon function? Indications——How many indications in dermatoses? ADR——what we should know 历史回顾 1948年，发现了皮质类固醇的药学价值。 1952年，美国先灵公司开发出外用氢化可的松 美国医生Sulzberger开始外用氢化可的松取得了成功。 1954年，人工合成皮质类固醇问世，从此超过上百种皮质类固醇制剂被用于临床。 皮质类固醇药理作用 一 抗炎作用 对炎症的各个环节都有抑制作用，如渗出、变性、增生和细胞浸润。可以收缩血管，增加血管张力，降低通透性。 稳定溶酶体膜，减少水解酶的释放，抑制肥大细胞脱颗粒，阻止组胺等炎性介质的释放 抑制白细胞和巨噬细胞移至血管外，减少组织炎症反应 干扰补体活化及血浆酶原活化 皮质类固醇药理作用 （二） 抗过敏作用： 抑制吞噬细胞对抗原物质的吞噬，抑制淋巴细胞的增生反应，抑制抗体形成，降低补体水平等。 （三）抗毒作用： 提高机体对内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害，保护细胞和亚细胞结构。 （四） 抗休克作用： 以上三种作用都兼有抗休克作用，此外，皮质类固醇激素还可以促进心脏输出、保护缺氧心肌细胞和改善微循环。 皮质类固醇药理作用 五 抗增生作用： 抑制成纤维细胞的增生，抑制胶原合成；治疗以增生为主的慢性炎症，防止瘢痕形成 （六）对血液系统的作用： 使外周中性粒细胞增加，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少，红细胞、血红蛋白和血小板数量增加。 （七）此外，皮质类固醇激素还可以兴奋中枢神经系统、胃肠道等，其作用是多方面的。 药物与糖皮质激素的相互作用 水平下降、疗效降低： 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平 抑制代谢，疗效增强： 酮康唑 大环内酯类抗生素 基因组效应 与胞浆受体结合，影响基因转录 任何治疗剂量都与基因组效应有关 在与胞浆受体结合后30分钟出现 泼尼松≤30mg/日，“剂量依赖性”显著 30mg～100mg，“剂量依赖性”越来越小 ≥100mg/日，“剂量依赖性”接近于零 非基因组效应 由生物膜介导 其效应在数秒或数分钟内出现 只有在浓度较高时产生 30～250mg/日， “剂量依赖性”最显著 大于250mg/日，“剂量依赖性”越来越小 总效应 基因组效应与非基因组效应的总和 泼尼松≤7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应 ≤100mg/日，总效应与泼尼松剂量呈现显著的“剂量依赖性” ≥250mg/日，即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。 小 剂 量 每日≤7.5mg 泼尼松的等效剂量 占所有受体的50%以下 几乎无副作用（如骨质疏松） 用于维持治疗或替代疗法 中 剂 量 7.5mg＜每日泼尼松的等效剂量≤30mg 占据所有受体的50%以上，小于100% 大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日 副作用随剂量与时间的增长而加大 大剂量 30mg＜每日泼尼松的等效剂量≤100mg 受体饱和度随剂量而增加，当达到100mg泼尼松时几乎全部受体被结合，基因组效应达最大值。 用于亚急性起病、急进进展的结缔组织疾病或严重内脏并发症的自身免疫病； 由于副反应严重，不能长期使用。 超大剂量 100mg＜每日泼尼松的等效剂量 将胞浆受体全部结合，再增加剂量会影响药代动力学和受体的合成、表达 尽管受体饱和度不再增加，但还可能通过“非基因组效应”增加疗效，即由膜结合受体介导或直接影响膜的生理功能而达到 用于急性起病或威胁生命的CTD或血管炎等 疗效是否直接与剂量相关尚不得知 由于戏剧般的副作用，不能作为长期治疗 冲击治疗 大于250mg/日泼尼松等效剂量（静脉）一日或连续几日（不超过5日） 强调的是剂量“非常大”，不是“间歇”用药 关于“冲击疗法”有两点争议： 将250mg或 250mg的泼尼松就命名为“冲击”是否合适，因在数天就减量或停止； 此剂量的“非基因效应”如何起作用。 糖皮质类固醇停药后的不良反应及对策 2．虚弱征群 出现乏力、情绪消沉甚至发热、呕吐、关节肌肉酸痛等 产生依赖性，对停用糖皮质类固醇有感恐惧，主观感觉周身不适和病情复发 3．应激危象 长期应用使下丘脑一垂体－肾上腺轴功能被抑制，停用后该轴功能分期恢复，需9～12个月或更