行政院青年輔導委員會鼓勵非營利組織參與2004年civicu.docVIP

「青年國際參與行動計畫」申請表 一、活動名稱 二、申請單位 單位名稱： 網址： 統編： 地址: 三、議題類別與形式 內容：□社區與族群 □民主與人權 □生態與環境 □人道與教育 □其他 形式：□新增□持續性 需於計畫書中敘明較前次改進、提昇及持續之作法 四、計畫目標 五、計畫內容 對象 參與青年 □在職 人 □在學 人，共　　　　人 參訪組織 簡介 組織名稱： 組織概述： 其他合作 單位 計畫期程 　　年　　月　　日起至　　年　　月　　日 實施時間 1.方案規劃： 　年　 月　 日起至　 年 　月　 日 2.培育訓練： 　年　 月　 日起至　 年　 月　 日 3.方案執行： 　年　 月　 日起至　 年　 月　 日 4.成果分享： 　年　 月　 日起至　 年　 月　 日 實施方式 請條列 1. 2. 3. 六、預算 1.計畫所需經費總計新台幣 元 2.向青輔會申請補助預估 元 3.向其他單位申請補助預估 元 七、計畫負責人 姓名： E-mail： 電話： 八、計畫聯絡人 （至少兩名） 姓名： E-mail： 電話： 姓名： E-mail： 電話： 九、企畫格式 1五）茶點依實際租借費用用核實報銷） nter計畫摘要、目的及動機。 青年團隊成員背景。 國際參與行動具體內容 行前準備作業 計畫執行時間 參訪學習之組織簡介、過去合作經驗、預計發展關係與策略作法 a.辦理與企劃議題相關之國內外行動經驗、參與實績 b.曾入選95~99年本計畫之青年團隊，須說明本次計 畫與往年計畫之關聯性及延續性 其他 結合其他單位或組織資源情形 成果宣傳管道（包括實體分享、媒體發布或網路分享） 成果後續發展規劃（需與參訪議題相關） 於國內具體落實之方案 與國際後續合作之方案 經費預算（項目、金額） 其他附錄 十、評審意見（保留，由評審委員填） 「青年國際參與行動計畫」經費預估表 年 月 日 活動名稱： 單位名稱： 一、經費來源： 科目名稱 金額 備註 自籌 其他單位補助 擬申請本專案補助 合計 二、各項費用概算 科目名稱及用途別 單 位 數 量 單 價 預算數 說明 ％ 「青年國際參與行動計畫」參與青年名冊 活動名稱： 單位名稱： 姓名 性別 出生年 就讀學校 或任職單位職稱 Email 電 話 合 計： 人 （本表如不敷填寫，請自行影印或依此格式印製填寫） 「青年國際參與行動計畫」經費支出明細表 活動名稱： 單位名稱： 活動日期 年 月 日年 月 日 活動總經費 新台幣 元整 本專案補助 新台幣 元整 新台幣 元整 活 動 總 經 費 支 出 明 細 項 目 名 稱 金 額 用 途 備 註 總計 （自籌經費需至少佔總經費20％ 「青年國際參與行動計畫」成果摘要及效益自評表 結 報 資 料 公文 □領據/存摺影本 □經費支出明細表 □iYouth網站帳號 短片或簡報 □照片電子檔 □成果報告 □電子檔光碟 製表時間：　　年　　月　　日 活動名稱： 單位名稱： 活動實際執行時間 活動執行地點 參與青年 計畫人數 人 實際 男 人 女 人 參訪組織 組織名稱： 主要負責人： 連絡電話： 電子信箱： 執行階段時間 培育訓練： 年　月　日起至　年　月　日 方案執行： 年　月　日起至　年　月　日 成果分享：　年　月　日起至　年　月　日 成果報告項目 1.計畫執行過程與成效 2.活動檢討、評估與反思 3.成果分享方式及後續發展規劃（需與參訪議題相關） 4.照片集錦 iYouth青年的故事部落格網址： 效益 自評 1.本次參訪後續發展的影響 於國內進行成果推廣與方案發展 □非常有助益 □有助益 □普通 □不太有助益 □沒有助益 與國際發展後續合作及網絡連結 □非常有助益 □有助益 □普通 □不太有助益 □沒有助益 2.本次參訪對擴展國際視野 □非常有助益 □有助益 □普通 □不太有助益 □沒有助益 3.本次參訪對增進國際參與能力及競爭力 □非常有助益 □有助益 □普通 □不太有助益 □沒有助益 4.您對執行此次青年國際參與行動計畫 □ 滿意 □ □ 不太滿意 □ 很不滿意，原因： 負責人 填表人 6 附件1 附件2 附件3 附件4 附件5