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保险合同内容变更申请书（含健康告知项目） 保险单号□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日 请在下列项目中选择您需要变更的内容，在对应的“□”、“○”内划√并填写变更后内容，在不需要变更的项目前“□”、“○”内划X。 01□新增附加险 注：如需变更附加合同数目超过4个，请在第04项填写 ○险种名称： 保额/份数： ○险种名称： 保额/份数： ○险种名称： 保额/份数： ○险种名称： 保额/份数： 02□复效 ○原合同所有长期险险种 ○主险 ○部分险种： 一年期附加险不能复效，若需要，请以新增方式进行申请，并同时填写第01项。 03□补充告知 ○补充投保人告知 ○补充主被保险人告知 ○补充附被保险人告知 04□其他 客户提供单证： □保险合同原件 □投保人身份证件 □被保险人身份证件 □未成年人法定监护人身份证件 □委托授权书 □其他： 投保人签名： 签名日期： 年 月 日 被保险人签名： 签名日期： 年 月 日 未成年人之法定监护人签名： 签名日期： 年 月 日 保险代理人签名： 业务代码： 机构编码： 签名日期： 年 月 日 特别说明：1、上述项目涉及到通过指定银行转账账户收、付款时，该账户必须是投保人的账户，并请同时提供存折复印件。 2、以上选项均须同时填写《健康、财务及其他事项告知书》。 健康、财务及其他事项告知书 本告知书是针对以下保险合同号： 的保全项目办理。 健康询问及告知（如主被保人或配偶被保人仅办理人身意外伤害险保全项目，则只需回答问题01-03） 主被保险人 配偶 编号 询问事项 是 否 是 否 □ □ □ □ 01 是否目前或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品、有机溶剂等? 若“是”，请在C.说明栏中告知连续使用时间及药物种类、名称。 □ □ □ □ 02 是否曾经接受或试图接受或准备接受与艾滋病（HIV/AIDS）或性病相关的医疗咨询、检查、治疗？若“是”，请在C.说明栏告知检测原因、时间和结果。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 03A 03B 03C 是否有以下身体残障？若“是”，请在C.说明栏中告知残障部位、程度及原因。 是否有智能障碍、失明、聋或哑、其他中枢神经系统功能障碍？ 是否有五官或肢体（四肢、手指、足趾）缺损？ 是否有头颅颜面畸形、脊柱或胸廓畸形、肢体（四肢、手指、足趾）畸形或功能障碍？ □ □ □ □ □ □ □ □ 07A 07B 原保单生效日起至本次申请时止，是否曾接受或正在接受或准备接受下列检查或治疗？若“是”，请在C.说明栏告知检查或治疗项目、原因、时间及结果。 血液或尿液化验、心电图、Ｘ光、超声波、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活检或其他上述未列举的特殊检查? 手术治疗、住院治疗、门诊治疗？ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 08A 08B 08C 08D 08E 08F 08G 08H 08I 08J 08K 08L 原保单生效日起至今是否患有或曾经患有或被怀疑患有下列症候或疾病？ 脑神经系统及精神疾病:反复头痛或眩晕、抽搐或惊厥、癫痫、脑血管畸形、脑中风、脑外伤、帕金森氏病或帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力或其他肌肉疾病、多发性硬化症、瘫痪或麻痹、感觉或运动异常、震颤或其他不随意运动、神经痛或神经炎、意识障碍、抑郁或焦虑、精神分裂症及其他神经精神疾病。 心脏及血管系统疾病:心慌、胸痛、胸闷、晕厥、心律失常、心脏杂音、心脏扩大、心力衰竭、心电图异常、心绞痛、高血压、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病或其他心脏瓣膜疾病、心肌炎、心肌病、心内膜炎、心包炎、主动脉瘤、脉管炎或其他心血管疾病。 呼吸系统疾病:反复咳嗽咯痰、痰中带血、咯血、气喘、呼吸困难、慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病、肺结核、胸腔积液、肺炎、胸膜炎、尘肺、肺纤维化及其他呼吸系统疾病。 消化系统疾病：呕血、便血、反复发作的腹痛、肝功能异常、黄疸、肝肿大、脂肪肝、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化、肝脓肿、肝囊肿、胆囊或胆管结石或炎症、食道静脉曲张、慢性胃炎、胃或十二指肠溃疡或穿孔、溃疡性结肠炎、克隆病、胰腺炎、痔疮、肛瘘及其他消化系统疾病。 泌尿系统疾病：血尿、蛋白尿、浮肿、肾功能异常、肾盂肾炎、肾炎或肾病、肾囊肿、肾积水、尿毒症、肾移植、肾下垂、尿路结石或畸形、前列腺肥大或发炎、尿路感染及