様式第18号（第4条関係）.docVIP

様式第12号 指定自立支援医療機関（精神通院医療）変更届 （指定訪問看護事業者等） 変更前 変更後 指定訪問看護 事業者?指定 居宅サービス 事業者?指定 介護予防サー ビス事業者 名　　　　称 主たる事務所 の所在地 代表者 住　　所 氏　　名 生年月日 職　　名 訪問看護ステーション等 名　　　　称 所 在 地 職員の定数　※ （表） 　上記のとおり変更しましたので，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第64条の規定 により届け出ます。 年　　月　　日 指定訪問看護事業者 指定居宅サービス事業者 指定介護予防サービス事業者 住　　　所 （法人にあっては，主たる事務所の所在地） 氏名 印 （法人にあっては，名称及び代表者の氏名 岡山県知事 殿 ※　直近の指定の申請（指定の更新の申請及び変更の届出を含む。）の時点から変更がない場合 　　は、表を省略することができる。 （表）訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅 サービス（介護保険法（平成９年法律第123号）第８条第４項に規定する訪問看護に限 る。）若しくは指定介護予防サービス（介護保険法第８条の２第４項に規定する介護予防 訪問看護に限る。）に従事する職員の定数 職 種 定　　　数 変更前 変更後 備考　職員の定数は，保健師，看護師，理学療法士，作業療法士等の職種ごとに記載すること。 様式第19号 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用する同法 第３６条第３項各号（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定に該当しない旨の誓約書 平成　　年　　月　　日 岡山県知事 殿 指定訪問看護事業者 指定居宅サービス事業者 指定介護予防サービス事業者 所　在　地 名　　　称 代　表　者 印 　下記に掲げる障害者自立支援法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項各号（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定に該当しないことを誓約します（役員含む）。 記 （誓約項目） 　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項各号（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定関係 １　第４号関係 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。 ２　第５号関係 申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。 ３　第５号の２関係 　　申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に 　関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。 ４　第６号関係 申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。 1 指定を取り消された者が法人である場合 取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。 2 指定を取り消された者が法人でない場合 　　取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。 ５　第８号関係 申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。 ６　第９号関係 申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。 ７　第10号関係 第８号に規定する期間内に