海南省疾病应急救助基金.docVIP

附件4 海南省疾病应急救助基金救 助 申 请 审 批 表 申请单位： 患者姓名： 日 期： 海南省卫生厅制患者姓名 性别 年龄 （患者照片） 公民身份号码 入院日期 所住科室 住院号 疾病诊断 出院日期 申请救助金额 大写： 小写： 户籍地址 现居住地址 贫困证件及编号 参加医疗保险 申请救助理由 病情摘要 户籍所在地公安派出所或办证中心核查意见 主管领导（签字）： 主管医师（签字）： 经办人 签字 ： 单位盖章 联系电话: 年 月 日 经办人 签字 ： 单位盖章 联系电话: 年 月 日 民政部门审核 意见 经办人 签字 ： 单位盖章 联系电话: 年 月 日 人力资源社会保障部门审核意见 经办人 签字 ： 单位盖章 联系电话: 年 月 日 （相关资料及凭证粘贴处） 申请审批表填写说明 1、医疗机构填写救助患者基本信息必须如实填写，对确实无法查明身份的患者，经户籍所在地公安派出所或办证中心核查确认后，可申报救助基金。 2、相关资料及凭证主要包括患者身份证复印件，出院证、医院收费票据、治疗费用清单等。3、民政部门对患者是否属于医疗救助对象进行审核。