2015安徽省病历书写规范解读讲解.ppt

新版病历书写规范 从规范医务人员执业行为的基本角度出发，明确了病历规范与要求，注重医疗行为的过程记录 增加了电子病历规范要求，临床路径文本及实施记录基本要求 病历管理与质量控制的内容 初诊门诊病历七有一签字 时间 主诉 病史 体检 辅检 诊断 处理 （进一步检查建议、治疗出具相关证明交代注意事项） 签全名 复诊门诊病历 六有一签字 时间 主诉与简单病史，体检，需补充的辅检 诊断（要求与初诊同） 处理（与初诊基本相同） 签全名 住院病历 主诉 不超过20个字，能导出第一诊断，一般用症状学名词，不用诊断名称或检查结果代替，但特殊情况，如诊断明确，入院某项特殊治疗时除外 主诉症状 主诉症状多于一项，应按时间先后顺序写，一般不超过3个，不用含糊不清的 “数天或数小时”的语言 现病史 凡与本次疾病相关的病史，无论时间长短，均可进入现病史描述 与本次疾病无关，且不需要治疗的疾病要记录在既往史中，如有治疗需要，可在现病史中分段记录 病程记录 日常病程，病危者应随时记录／每天至少一次，记录时间具体到分 病重者至少2天一次病程记录，病情稳定者至少3天一次病程记录 会诊当天，输血当天，特殊诊疗当天，出院前1天或当天应有记录 抢救记录 若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理注意事项 若抢救失败记录死亡时间及死亡依据（呼吸，心跳停止，心电图直线） 家属意愿，如要求放弃抢救，或特殊尸体护理要求需签字 有创诊疗操作记录 由操作医师在完成操作后即刻记录 内容应包括术后注意事项 术前病历讨论记录书写要求及格式（另立专页） 术前小结按病程记录写 手术前讨论记录 手术记录单 术后病程 术后首次病程另页书写 由手术者 书写，若由第一助手写需手术者签字 知情同意书 以下需要签输血（血液制品）知情同意书 人血白蛋白 人胎盘血白蛋白 静脉用人免疫球蛋白 肌注人免疫球蛋白 组胺人免疫球蛋白 特异性免疫球蛋白 乙型肝炎免疫球蛋白 狂犬病免疫球蛋白 破伤风免疫球蛋白 人凝血因子Ⅷ 人凝血酶原复合物 人纤维蛋白原 抗人体淋巴细胞免疫球蛋白 口服皮质激素治疗知情同意书 住院病案首页书写要求及格式 疾病诊断的填写 （1）疾病诊断的构成应包括病因＋部位＋病理＋临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。 一般的疾病诊断都含有部位＋临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因＋部位＋病理＋临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。 对于病因不清，部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性“ “慢性“ “透壁性””心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。 住院病案首页书写要求及格式 （2）疾病诊断的填写顺序基本原则： ①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后 ②严重的疾病在前，轻微的疾病在后 ③本科疾病在前，他科疾病在后 ④对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 住院病案首页书写要求及格式 （3）主要诊断选择规则： ①主要诊断选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。 ②对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 住院病案首页书写要求及格式 （3）主要诊断选择规则(例）： 住院病案首页书写要求及格式 对已治和未治疗的疾病，选择已治疾病为主要诊断。 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 主要诊断选择：急性胃肠炎 患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊；症状，体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例如：发热，血红蛋白尿。 住院病案首页书写要求及格式 5. 手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术，非手术性诊断性或治疗性操作，实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术名称包括手术部位（手术范围），手术方式，手术入路，特殊器械和方法，手术目的，疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，手