住院病历填写注意事项.docVIP

住院病历填写注意事项 根据病历书写存在的细节问题，特从以下几个方面提醒注意： 一、病历首页 1、所有项目不能空白，空白就会扣分。基本信息写全，如果没有，就写“无”。选择项目要选择其中一项填写。 2、工作单位：有单位的要具体。没工作单位的填“无”。 3、户口地址：城市要到街道、门牌号；农村要到乡镇、村组。 4、邮政编码：各病区可发一本，以便患者或医务人员查阅，病历上不能空白。 5、电话号码若是外地要填写区号。 6、联系人不能写患者本人，如患者不愿意提供，要在入院录后注明。在出院时填写“拒绝提供”。 7、身份证号码要填写，确无法提供的，要签署知情同意书，承担不提供身份证的全部后果。 8、转科科别：没有转科的填写“无” 9、有数量单位的项目，如没有进填写数字“0” 10、出院诊断：主要诊断只能一种疾病；若同时有数种疾病，按每种疾病一行书写在其他诊断栏。 11、医院感染、病理诊断、损伤、中毒的外部因素、药物过敏如没有就填写“无”。有药物过敏的用红笔书写过敏药物。 12、若不是抢救，抢救与成功均填写“0” 13、医生和主任签名栏：如主治医师管床，该科又无其他主治医师时，主治医师和住院医师均由同一医生签名。科内有副主任医师以上职称的，主（副主）任医师栏不能空白。进修医师、研究生实习医师、实习医师如不是，划“/”。 14、病历首页反面信息：住院费用有清单不用填写。其他均要填写或选择。 15、手术、操作：不论是哪一科病历，无手术者在此栏填写“无”。 16、血型：要填写。输血品种：未输的均填写“0” 二、病历记录 1、抬头空二个汉字字符。 2、反面要书写（反面印刷有书写格的）。 3、要规范涂改，不得在字上刮、涂。 三、检查、化验报告粘贴单 1、检查与《化验报告粘贴单》纳入护理病历管理，基本信息在建立病历时应该及时填写。 2、分检查（功能、放射、其他）、化验二大类，按报告时间顺序粘贴。 3、质控护士要审核检查、化验报告单填写的完整性，不合格的及时退回开单医生或报告科室修正、完善。 4、医保、新农合住院病历的门诊资料（检查、化验报告结果应录入首次病程录和入院记录中，并在报告单上右上角加注明“门诊”字样。 5、住院检验报告单要有核对者签名。 6、住院化验报告单在粘贴时，左上角注明检查日期、检查项目（与医嘱对应）。按时间顺序折叠。A4纸幅面的检查报告单，归在化验单粘贴单后面。 7、有关疾病治疗的观察指标（检查、化验），必须有复查的检查报告。患者拒绝复查的要注明，并请患者/家属在相应的病程记录旁签字。 8、体内金属异物取出、器官摘除术或腔内、体内手术，出院前要有相应X线、B超检查或复查。（以确认异物取出，无异物残留。） 9、所有住院患者应有三大常规、重要传染病、肝肾功能的化验检查，腹部B超、X光胸片等常规检查报告单。 10、为保证住院病历首页信息不遗漏，满足国家应激急救需要，住院病人应有血型信息。住院病人在入院记录中询问血型，不能明确的，在住院做检查明确血型。 四、入院录 1、确诊应有主治医生签名及日期。 2、补充或修正诊断应注明日期。 3、内科高血压病要有分级、分型，分级用阿拉伯数字。 五、病程录 1、首次病程记录要写具体时间，不能只写日期，统一写“病例特点”，不写“病历特点”。 2、病程记录：上级医生查房记录要相对具体，要审修与签名。 3、使用麻醉的手术，病程记录中要有麻醉医师术前、术后看病人的记录内容。 4、出院前记录一定要有上级医师同意出院的记录内容。 5、要求自动出院患者，要请上级医生查房，签医患谈话记录，或在出院病程记录中注明，并有患者/家属签字，家属拒绝签字的要注明。 6、次要诊断涉及其他科室疾病范围，且较重或需要治疗的，需要有会诊记录。 六、医嘱： 1、医嘱必须与病程记录相符合。 2、新增加的药物与治疗，须在当天的病程记录中体现，并要有相关治疗需要的病情记录。 3、医嘱中的药物用量须符合医保、新农合的相关规定。 4、药品禁止使用商品名称，应书写通用名称。服务项目名称应与医保目录名称严格一致。 4、出院带药：单位剂量×每盒数量×盒数 一次剂量 服用频率 服用方法。 5、护理等级用罗马数字，住院病人如治愈、好转出院，不能一直是Ⅰ级，病情缓解后要修改护理等级。 6、陪护：统一使用“陪护1人”格式。 7、取消医嘱：用红笔在取消项目上注“DC”旁加签医师名。已经取消的医嘱，护士不得再签执行时间和签字。 8、心电监护：统一在临时医嘱中开，要开具体时间。 七、病历装订顺序 （一）出院病历排序表（妇产科另有专科排序表） 病历首页 出院记录（或死亡记录） 入院志 首次病程记录 病程记录 包括术前、术后病程记录、死亡病例讨论等 手术同意书 手术记录 手术护理记录单 麻醉同意书 麻醉前访视记录 麻醉记录 输血治疗同意书 输血记录单 输血不良反应监测单 会诊