怀化市定点医疗机构议(单病种限额).doc

怀化市基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议书 （单病种限额结算版） 甲方：怀化市医疗生育保险管理中心（简称甲方） 乙方：怀化市XXXXXX 医院（简称乙方） 为保障参保人员的基本医疗需求。确保甲乙双方和参保人员的合法利益，明确双方的权责关系、违约处理和费用结算，经甲乙双方共同协商，达成此协议（以下简称《协议》） 公共部分 第一条 乙方必须是取得怀化市人力资源与社会保障局定点的合法医疗机构，乙方工作人员必须全部参加并及时缴纳了各项社会保障基金，并经甲方审查合格后，可申请签定《协议》。 第二条 甲乙双方应加强沟通与协作，共同遵守医疗、生育保险和特殊人群医疗保障的各项政策规定。 第三条 甲方明确由业务科对乙方的医疗行为实施服务监管、医疗审核；生育保险科负责对医疗费用的结算；财务科负责医疗费用的拔付。 第四条 乙方明确一名院级领导主管“基本医疗保险”工作，并成立专门机构，配备专职管理人员，建立健全相应的“基本医疗保险”管理制度。 第五条 乙方应配合甲方对医疗保险的各项检查监督工作；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。对甲方工作人员的违规违纪行为，乙方直接向怀化市医疗生育保险管理中心举报和投诉。 第六条 甲方提供“基本医疗保险”服务管理的政策和医保目录。乙方为参保人员就医提供方便：设立医保窗口、公布相关政策、设立咨询电话、设置意见箱等。 第七条 甲方承担下列职责与义务： （一）依据政策制定相关的管理办法、规定及管理要求；审查和确定乙方申请签定协议的资格。 （二）甲方负责医疗保险基金的征缴、结算、划拨；负责对乙方医保政策执行情况进行监管；负责相关医保待遇政策的调整。 （三）督促、指导乙方建立相应的管理制度；监管、规范乙方为参保职工提供的医疗服务；协助乙方对相关工作人员进行基本医疗保险业务培训。 （四）甲方为参保职工提供IC卡、诊疗手册，甲方提供系统客户端供乙方使用，负责审核乙方匹配的药品、材料与诊疗项目。 （五）检查、监督乙方执行基本医疗保险政策情况，对乙方提供的医疗保险费用清单、发票和有关医疗文书进行审核。 （六）协助行政部门开展医疗服务质量、药品与医疗项目价格、医疗服务等政策执行情况的年审年检，以及乙方履行协议情况。 （七）负责对乙方违反医疗保险政策、规定的情况进行调查和处理。 第八条 乙方承担下列义务与职责： （一）乙方负责提供甲方参保对象的就医管理和服务；负责执行甲方的医保目录政策与相关管理政策。 （二）乙方应具备定点医疗机构所要求的经营条件和资质，并有相关资质的医护人员。不得收治本院无资质治疗的医保患者。器官移植类，精神、情感性疾病等只能由具备相应资质的医院收治。 （三）乙方应认真执行和积极宣传基本医疗保险的各项政策规定与管理办法，负责对医务人员进行医保政策培训。 （四）乙方须使用甲方指定的医疗保险应用软件，软件维护费用由乙方承担。乙方保证与甲方实行联网结算，因乙方不按规范操作系统或更改软件而导致的经济损失，由乙方承担。 （五）乙方应严格执行物价标准，药品与医疗项目应明码标价，接受物价部门和甲方监督，保证药品质量和医疗安全。 （六）乙方应接受甲方的监督、检查，负责对甲方查实的违规人员和违规行为进行处理，并将处理结果报甲方备案。 （七）乙方应使用符合财政与税务要求的正规发票，发票应该按有关财务制度填写完备，不得缺少项目。 （八）乙方应接受甲方的监管和检查。按甲方要求提供相关的病历、处方、费用清单以及甲方要求提供的其它医疗文书。 （九）乙方为患者提供医疗费用“日清单”和出院时的“结算单、诊断证明书”并记录于诊疗手册。 （十）乙方要加强医保患者用药与医疗管理，合理用药，合理检查、合理施治。并按本协议指标进行控制。 （十一）乙方医护人员应按医疗常规，及时、真实完成各项医疗文书；严格掌握各项诊疗项目的适应症，各项检查、治疗和用药均应有分析记录。 （十二）乙方对病人的检查、治疗、用药必须符合卫生行政部门的有关文件要求。特别应遵循以下文件规定：1、中华人民共和国卫生部令第　53　号《处方管理办法》。2、关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知卫医发〔2004〕285号；3、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》，4、其它卫生或者劳动保障部门的文件。甲方按上述文件规定为执行标准对乙方不合理费用进行1-5倍拒付。 （十三）乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。符合出院条件而参保人员拒绝出院时，必须要本人或家属签字，乙方可自通知出院之日起，按自费病人结算；参保人员对出院决定有异议时，乙方医保科（办）应组织有关人员复查，并将结果报甲方备案。 第九条 参保人员住院后，IC卡留存在乙方医保办，《诊疗手册》留存在乙方科室护士长处，主治医生认真核对人、证是否相符，并填写《怀化市医保患者住院审批