肿三病区项目改进汇报3解析.ppt

提高化疗专科护理记录书写质量 肿瘤三病区项目改进汇报 2016-1 一例化疗药物外渗的患者的反思 化疗外渗处理后1年 化疗外渗后2年 主题选定 提高化疗专科护理记录书写质量 04 ● 体现医院规范化管理水平 选题背景 护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的全过程，反映了患者病情的演变。 选题理由 体现护理行为的科学性和规范性 专业水平 提供法律依据 维护知情同意权和选择权 提高患者满意度， 降低医疗纠纷发生率 对护士 对患者 对医院 规范化的护理记录的重要性： 现状把握 1、相应的专科护理记录标准和考核不具体：护理部下发有关记录质量考核标准 现状把握 2、抽取2015年10月1日-14日化疗记录，共计32例，自查化疗专科护理记录，存在问题如图 现状把握 3、门诊化疗病人只有医嘱无记录，不能适应新的医保政策等，有潜在安全隐患。 目标设定 1.建立化疗专科护理记录规范 2.门诊病人建立化疗护理记录，并存档。 护士 方法 管理层 肿瘤 患者 化疗记录现状分析 年轻护士多 法律意识不够 不重视患者宣教 护士培训不到位 检查力度不够 动态记录差 无专科记录模板 专科护理记录考核标准笼统 工具 门诊病人无记录要求 对护理记录简化认识有误 督察指导不到位 原因分析 对策拟定与实施 对策一 对策名称 制定化疗专科护理记录模板 主因分析 缺乏规范的化疗专科记录模块 改善前： 1.无规范的化疗记录模板； 2.门诊化疗患者无记录。 对策内容： 1、组织全科讨论、学习相关政策和内容，认识规范记录的重要性，并自觉执行。 2、拟定化疗专科护理记录模板、组织学习，督促执行。 对策实施： 负责人：何燕 实施时间：2015.10-12月 实施地点：肿瘤三病区 对策处置： 实施效果良好，继续维持。 效果确认： 1、增补“患者拒绝置管告知书” 。 2、12月根据反馈情况再次修订电子模块，规范护理记录。 对策二 对策名称 完善考核标准，实行量化考核 主因分析 无规范考核标准 改善前： 1.管理层没有严格进行考核， 2.无考核标准 3.重视程度不够。 对策内容： 1.制定了化疗常规记录及化疗外渗记录的考核标准。 2.护士长随机督导、考核。 对策实施： 负责人：陈红梅 实施时间：2015.12 实施地点：肿瘤三病区 对策处置： 1.严格按照考核标准进行量化考核。 2.成立了化疗安全管理小组，及时核查化疗病人化疗记录的完善性。 3.门诊病人化疗记录安排专人进行管理，以便追踪反馈。 效果确认： 现住院及门诊病人化疗记录已经严格按照规范进行考核。 对策三 对策名称 正确简化护理记录 主因分析 对简化记录理解存在误区 对策内容： 1.学习《护理文书书写规范》 2.讨论如何正确简化护理记录 ①写我所做，做我所写 ②使用表格式护理记录单 ③表格无法体现的内容，必须采用文字说明 ④要求记录客观、真实、及时、准确、完整、连贯 对策实施： 负责人：何燕 实施时间：2015.10 实施地点：肿瘤三病区 对策处置： 实施效果良好，继续维持。 效果确认： 全科护士重新认识了护理记录的重要性。 科室培训 效果确认 有 形 成 果 化疗前告知签名 化疗记录不完善 化疗前双人确认并签全名 化疗过程记录规范 填写电话号码，以便追踪随访 门诊患者化疗记录已全面实行并建立档案存档 住院患者化疗记录改善前 2015年8月 2015年9月 只有化疗指导 住院患者化疗记录改善后 化疗前告知签名 化疗前双人核查并签全名 + 化疗中观察记录 化疗结束观察记录 效果确认 完善住院患者化疗专科记录标准和服务内涵 ；记录质量提高。 标准化 1、化疗专科护理记录模块 2、考核标准 3、拒绝置管患者告知书 体会：项目改善活动带来的收益 提高风险管理意识和能力、规避潜在风险 专科护理记录同质化，促进了专科护理建设 团队凝聚力增强 品质改善长期性持续性开展 任重而道远 我们刚刚起步 * * * *