被扶養者加入申請説明書-jrc.docVIP

（様式　扶－４） 被扶養者加入申請説明書 就学?出生による異動は（扶－１） 日本無線健康保険組合　御中 提出平成　　年　　月　　日 　この説明書は、被扶養者認定業務関係者以外の閲覧はありませんので事実を正確 に記入してください。 申請者 被保険者 記号 氏名 印 男 女 （生年月日） 年　　 月　　 日 番号 住所 〒　　　　－ TEL（　　　） 事業所名 所属 部 課 TEL（　　　） 被扶養者としたい人 ※該当する事項を全部記入してください。有?無には該当するほうへ○をつけてください。 認　定 対象者 （被扶養者） 氏　名 男 女 （生年月日） 　年　　月　　日 続柄 住　所 〒　　　　－ TEL 申　請　後　の　収　入　有　無 種　　　類 金　額（年額?円） 添　　付　　書　　類 雇用保険 有　支給期間　　　～ （ 円）?無 離職票または雇用保険未加入? 離職票未発行証明書 公的年金 老齢?遺族?障害?共済組合脱退一時金 有（ 円）?無 年金支払証明等（直近の） 恩給 有（ 円）?無 恩給額を証明するもの 私的年金 有（ 円）?無 脱退一時金等?支給額を証明するもの 傷病?出産手当金 有　支給期間　　　～ （ 円）?無 勤務先の証明するもの 勤労収入 有（ 円）?無 勤務先の証明するもの 家賃収入 有（ 円）?無 確定申告書?収支内訳書（損益計算書） 自家営業収入 有（ 円）?無 確定申告書?収支内訳書（損益計算書）または廃業届（廃業の場合） 農漁業収入 有（ 円）?無 確定申告書?収支内訳書（損益計算書）／耕作面積?農地所有証明書 生活保護収入 有（ 円）?無 支給額を証明する書 その他 有（ 円）?無 確定申告書?収支内訳書（損益計算書）?その他の証明書 今回申請前他の者に 扶養されていた有無 有?無 続柄 氏名 住所 上記の（有）の場合：扶養しなくなった理由と申請者が扶養する理由を被扶養者申請理由書に記入 現在他健康保険から資格喪失後の傷病手当金?出産手当金を受給していますか。 受給中　病名 期間　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日?無 居住している家について （同居?別居） １．申請者の持ち家　　　　３．借家 （月額 円） ２．認定対象者の持ち家　　４．その他（理由 ） 家族の状況　　（同居?別居を含め申請者?父母?兄弟?姉妹等全員記入） 氏 名 続柄 職　　　業 現 住 所 生計維持関係　 認定対象者が同居している場合 1ヵ月平均所要家計費 約 千円（　　　　名） 他の同居者は生計費を負担していますか 有（他　　　　名で 円）?無 認定対象者が別居している場合 別居対象者?添付証明 □1.両親?祖父母?［高校/短大/専門/大学 院 等の］学生以外の子が別居の場合 送金確約書（申請書式No.6）?送金証明直近3ヵ月分（公的金融機関の証明書コピー）を添付 □2.その他（理由を詳しく記入してください） 理由記入欄 ※単身赴任の場合は、会社の証明書を 添付 別居世帯の1ヵ月平均所要家計費 約 千円（　　　　名） 申請者からの仕送り 毎月 円　賞与その他で　年額 円 申請者以外の仕送り 有　（仕送り者氏名?続柄 ）　　 （月平均 円）　?無 事業所確認（こちらは事業所が記入しますので、申請者は記入不要です） 家族手当の支給 有（昭和?平成　　年　月より）?無 事業所担当者確認　　印 給与所得の扶養控除申告の有?無 有（昭和?平成　　年　月より）?無 理由 事業所担当者確認　　印 昭和 平成 昭和 平成