本人家族並びにケアマネージャーに対する情報提供様.docVIP

居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）に基づく情報提供様式（第2版） 記入日：平成　　年　　月　　日 医療機関情報　※必要項目のみの記入で可 （スタンプを使用する場合は、2枚目、3枚目にも押印下さい。） 情報提供先（ケアマネジャー?介護保険事業者等）情報 ※必要項目のみの記入で可 医療機関名： 医師氏名： 所　在　地： Ｔ　Ｅ　Ｌ： Ｆ　Ａ　Ｘ： E-mail： 事業所名： 担当者名： 所在地： ＴＥＬ： ＦＡＸ： E-mail： 利用者情報 ※必要項目　 　のみの記入で可 （フリガナ）： 生年月日：（M?Ｔ?S　　年　　月　　日生）（　　歳） 氏　　名： 性　　別：　男　　女 傷 病 名： 要介護度：要支援（Ⅰ　Ⅱ）要介護（Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ）　介護保険番号： 住　　所： Ｔ　Ｅ　Ｌ： 利用者（家族）の同意に基づき、下記事項について情報提供します。（診察年月日：平成　　年　　月　　日） 提供先 項目 内容（前回の診察より変更がない場合は、「変更なしに?」） Ⅰ ケアマネジャー への情報提供 ※ケアマネジャー以外に情報提供した場合は（　）内に職種等を記載。 利用者の病状、経過等 ①発生頻度の高い病態 （変更なし□） 　□尿失禁　　□転倒?骨折　　□徘徊　　□褥瘡　　□易感染症 　□心肺機能の低下　□痛み　　□脱水　　□その他（ ） 　対処方法→（ ） ②医学管理の必要性 （変更なし□） 　□訪問診療　　□訪問看護　　□訪問リハ　　□通所リハ 　□短期入所療養介護　　□訪問歯科診療　　□訪問歯科衛生指導 □訪問薬剤管理指導　　□訪問栄養食事指導 　□その他（ ） ③介護サービス留意事項【入浴?訪問介護等】 （変更なし□） 　体温：□特になし　□あり（ ） 　血圧：□特になし　□あり（ ） 　嚥下：□特になし　□あり（ ） 　摂食：□特になし　□あり（ ） 　移動：□特になし　□あり（ ） ④その他（下記選択肢参照） 1 病状変化（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ）　 2 精神状態（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ）　 3 そ の 他（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ，ｆ，ｇ，ｈ） コメント： Ⅱ 利用者 家族 への指導?助言 ※Ⅰの内容と同様の場合は該当の番号に○印 介護サービスを利用する上での留意点、 介護方法等 Ⅰの（①　②　③　④）と同じ （変更なし□） 日常生活上の留意点等 Ⅰの（①　②　③　④）と同じ （変更なし□） 居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）に基づく情報提供様式（第2版） 記入日：平成　　年　　月　　日 医療機関情報　※必要項目のみの記入で可 （スタンプを使用する場合は、2枚目、3枚目にも押印下さい。） 情報提供先（ケアマネジャー?介護保険事業者等）情報 ※必要項目のみの記入で可 医療機関名： 医師氏名： 所　在　地： Ｔ　Ｅ　Ｌ： Ｆ　Ａ　Ｘ： E-mail： 事業所名： 担当者名： 所在地： ＴＥＬ： ＦＡＸ： E-mail： 利用者情報 ※必要項目　 　のみの記入で可 （フリガナ）： 生年月日：（M?Ｔ?S　　年　　月　　日生）（　　歳） 氏　　名： 性　　別：　男　　女 傷 病 名： 要介護度：要支援（Ⅰ　Ⅱ）要介護（Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ）　介護保険番号： 住　　所： Ｔ　Ｅ　Ｌ： 利用者（家族）の同意に基づき、下記事項について情報提供します。（診察年月日：平成　　年　　月　　日） 提供先 項目 内容（前回の診察より変更がない場合は、「変更なしに?」） Ⅰ ケアマネジャー への情報提供 ※ケアマネジャー以外に情報提供した場合は（　）内に職種等を記載。 利用者の病状、経過等 ①発生頻度の高い病態 （変更なし□） 　□尿失禁　　□転倒?骨折　　□徘徊　　□褥瘡　　□易感染症 　□心肺機能の低下　□痛み　　□脱水　　□その他（ ） 　対処方法→（ ） ②医学管理の必要性 （変更なし□） 　□訪問診療　　□訪問看護　　□訪問リハ　　□通所リハ 　□短期入所療養介護　　□訪問歯科診療　　□訪問歯科衛生指導 □訪問薬剤管理指導　　□訪問栄養食事指導 　□その他（ ） ③介護サービス留意事項【入浴?訪問介護等】 （変更なし□） 　体温：□特になし　□あり（ ） 　血圧：□特になし　□あり（ ） 　嚥下：□特になし　□あり（ ） 　摂食：□特になし　□あり（ ） 　移動：□特になし　□あり（ ） ④その他（下記選択肢参照） 1 病状変化（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ）　 2 精神状態（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ）　 3 そ の 他（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ，ｆ，ｇ，ｈ） コメント： Ⅱ 利用者 家族 への指導?助言 ※Ⅰの内容と同様の場合は該当の番号に○印 介護サービスを利用する上での留意点、 介護方法