大田区要介護認定及び要支援認定に係る情報提供取扱要.docVIP

情報提供の申請方法 1　窓口で申請する場合 大田区役所介護保険課または管轄の地域福祉課の窓口で申請してください。ただし、地域包括支援センターの介護支援専門員が住所地特例施設に入所している要支援者の情報提供申請をする場合は、大田区役所介護保険課に申請してください。 　情報提供申請書に必要事項を記入?押印し、申請者本人が窓口で申請してください。 申請時に、介護支援専門員であることを証する書類、要介護者との契約関係を証する書類の確認を行います。居宅介護支援専門員証、契約書（コピー可）を窓口で提示してください。 ※すでに、区に居宅（介護予防）サービス計画書作成依頼届出書を提出している場合は、契約書の提示は不要です。 　資料が出来次第、窓口で申請者ご本人に提供します。 注意：申請および受領を代理人が行う場合申請者本人の身分確認に加えて、代理人の身分確認をします。代理人が申請者と同一の指定居宅介護支援事業者等を証明する職員証を窓口で提示してください。 2　郵送で申請する場合 管轄の地域福祉課へ申請してください。ただし、地域包括支援センターの介護支援専門員が住所地特例施設に入所している要支援者の情報提供申請をする場合は、大田区役所介護保険課に申請してください。 　情報提供申請書に必要事項を記入?押印し、居宅介護支援専門員証の写し、契約書の写し、返信用封筒を添付してください。　 ※すでに、区に居宅（介護予防）サービス計画書作成依頼届出書を提出している場合は、契約書の写しの添付は不要です。 受領確認及び受領者を特定できる方法（簡易書留）で返信します。返信用封筒には、相当額の切手（例：普通郵便９２円＋簡易書留３１０円＝４０２円分の切手）を貼付し申請してください。 別記 第1号様式（第5条関係） 情　報　提　供　申　請　書 年　　月　　日 （宛先）大田区長 大田区介護サービス計画作成に係る情報提供取扱要綱に基づき、次のとおり情報提供を申請します。なお、提供された情報は介護サービス計画作成以外に使用しないとともに厳重に管理します。 申　　請　　者 事業者（所）?施設の所在地及び名称 印 電話　　　（　　　　） 申請者氏名及び登録番号 介護支援専門員証の登録番号（ ） 事業者の種類 （該当する番号を○で囲んでください。） １　居宅介護支援事業者 ２　地域包括支援センター ３　介護保険施設 ４（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業者 ５（介護予防?地域密着型）特定施設入居者生活介護事業者 ６（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者 ７　地域密着型介護老人福祉施設 （注意）申請の際は、資格を有する書類（介護支援専門員証等）を提示してください。 情報提供を求める被保険者 被保険者番号 住 所 大田区 認定年月日 年　　　月　　　日 被保険者本人の同意 　介護サービス計画作成のため、上記の認定に係る認定調査票及び主治医意見書の情報を申請者に提供することに同意します。 本人署名 代筆者氏名 （本人との関係　　　　） 本人が署名できない場合は、本人の了解を得て家族、代行者等が本人署名欄を代筆の上、代筆者氏名も記入してください。 認定申請書に同意がある場合には不要です。 特別出張所管内 担当区域 地域福祉課 大森西 大森西1～7丁目、大森中1丁目1～21、2丁目1～12?19～24、3丁目1～5?9～36、大森東1～3丁目、大森本町1丁目9～11、2丁目 大森地域庁舎 大森地域福祉課介護保険担当 〒143-0015 大森西1-12-1 電話：03-5764-0656 FAX：03-5764-0659 入新井 特別出張所管内 馬込 特別出張所管内 池上 特別出張所管内 新井宿 特別出張所管内 嶺町 特別出張所管内 調布地域庁舎 調布地域福祉課介護保険担当 〒145-0067 雪谷大塚町4-6 電話：03-3726-4136 FAX：03-3726-5070 田園調布 特別出張所管内 鵜の木 特別出張所管内 久が原 特別出張所管内 雪谷 特別出張所管内 千束 特別出張所管内 六郷 南六郷1～2丁目、 東六郷1～2丁目、 六郷管内の南蒲田2丁目23?28～30番、仲六郷1～4丁目、西六郷1～4丁目、南六郷3丁目、東六郷3丁目 蒲田地域庁舎 蒲田地域福祉課介護保険担当 〒144-0053 蒲田本町2-1-1 電話：03-5713-1503 FAX：03-5713-1509 矢口 特別出張所管内 蒲田西 特別出張所管内 蒲田東 東蒲田1～2丁目、蒲田1～3丁目?5丁目、南蒲田1?3丁目、南蒲田2丁目1～22、24～27、蒲田本町1～2丁目、蒲田4丁目及び蒲田東特別出張所管内の西糀谷1丁目 大森東