2012 SSC指南解读4课件.pptVIP

●成功的初期复苏后,尽早采取控制感染源措施。 尽早确定特异性的感染解剖部位, 在就诊12h之内明确感染部位。上一版为6h ●进行临床评价，寻找感染部位，控制感染源 如:清除感染坏死组织清除,引流脓肿或局部感染灶，拔除潜在感染的导管 。 腹腔内脓肿或胃肠道穿孔，胆管炎或肾盂肾炎，肠缺血或坏死 在建立新的血管通路后拔出原有潜在感染的导管 * ●选择最大临床效果和最小生理紊乱的手段控制感染源，当穿刺引流可控制或清除脓肿时则先不考虑手术。 因为感染源控制措施可能导致 出血，瘘道或不可逆的脏器损害。 ●如发现介入性血管内器械是潜在的感染源,在建立新的通路后立即去除这些器械。 * ●除感染引起的坏死性胰腺炎这类患者，应延迟手术 依据： 1.97年的一篇研究比较了胰腺炎早（48-72h）/晚（ 12d,直到坏死组织影像学界限清晰）行 开放性手术 的病死率（无统计意义，死亡率），其原因可能与患者早期行开放手术导致患者虚弱有关。 2.其余文献: 2007年British Journal of Surgery上提出 最小创伤胰腺切除手术 对胰周坏死的治疗 较 开放性手术 是可以改善病死率的。 2010年NEJM文献：Step-up Approach：45patients 较开腹手术而言 并发症：69% 40%，死亡率无差异，六个月随访：疝发生率：24 vs 7%，DM 38 vs ①经皮/内镜经胃穿刺引流 ②如有必要：minimally invasive approach 后期行腔镜手术清除并引流 ③如果72h后临床表现无改善 或 引流不充分或仍较多，则可施行第二次的穿刺引流管安置 * ●除感染引起的坏死性胰腺炎这类患者，应延迟手术 依据： 1.97年的一篇研究比较了胰腺炎早（48-72h）/晚（ 12d,直到坏死组织影像学界限清晰 ）行 开放性手术 的病死率（无统计意义，死亡率升高4倍），其原因可能与患者早期行开放手术导致患者虚弱有关。 2.其余文献: 2007年British Journal of Surgery上提出 最小创伤胰腺切除手术 对胰周坏死的治疗 较 开放性手术 是可以改善病死率的。 2010年NEJM文献：Step-up Approach：较开腹手术而言 并发症：69% 40%，死亡率无差异，六个月随访：疝发生率：24 vs 7%，DM 38 vs ①经皮/内镜经胃穿刺引流 ②如有必要：minimally invasive approach 后期行腔镜手术清除并引流 ③如果72h后临床表现无改善 或 引流不充分或仍较多，则可施行第二次的穿刺引流管安置 * ●在诊断严重脓毒症 1B 和脓毒症休克 1C 的1h以内，尽早开始静脉应用抗生素。并在应用抗生素之前应留取培养 ①建立血管通路并实施早期液体复苏是感染性休克管理的第一要务。 ②迅速地给予抗感染治疗同样重要（单独的给药通路） 09年AJRCCM的文献：尽早使用抗感染治疗，患者的生存率是有提高的。每一个小时的延误，对病人的预后都是有不良影响的。 This should be the target goal when managing patients with septic shock whether they are located within the hospital ward, the emergency department, or within the intensive care unit。早期识别：SCREENING CHARTS * ●抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌、真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。 1B 2124研究显示：SSC抗生素选用中有很高的比例选用的不恰当。且可造成死亡率的上升。 药物的选择应结合患者的病史（过敏，疾病，社区可能获得的病原，院内怀疑或确诊的感染）。 对 中性粒细胞 减少的患者尤其需要使用广谱抗感染治疗。 近期使用过的抗菌药物应避免再用。 所需要考虑的包括：耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），对碳氢烷氨/广谱的β内酰胺耐药的G-杆菌，念珠菌及其他真菌感染亦因考虑。 ●药物的浓度必须得到保证：肝肾功能异常，积极液体复苏后药物稀释。→药物血浆浓度的检测 * ●由于sepsis的高死亡率，经验性用药应当基于临床环境及局部情况，包含所有可能的病原菌。考虑到抗生素抵抗增多，要求早期 联合 应用广谱抗生素。 ●具体而言： 对于中性粒细胞缺乏/难治的多重耐药的病原（不动杆菌/假单胞菌）→联合经验用药 对于存在铜绿假单胞菌血症，并且有呼衰/感染性休克 联合使用 广谱的β内酰胺类/氨基糖甙类/氟喹诺酮 对于存在肺炎链球菌血症 联合使用 β内酰胺类/大环内酯类 * Panto