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腹 痛 刘凤斌 一、概述 定义 腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。 -----脏腑气机不利，经脉失养。 腹中 肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等； 足三里、足少阳、手足阳明、冲任带等； 故外邪侵袭，内有所伤，引起： 脏腑气机失调， 邪气阻滞腹中， 经脉运行不畅， 脏腑经脉失养等，均可致腹痛。 本节：内科病证。 不讨论：外科、妇科的腹痛。 另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀 和虫证等的腹痛参考有关章节。 源流 《内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。 《素问·举痛论》： “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。 热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。 仲景论述全面 诊法： 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。 辨证、用药：开创先河。 《金匮要略·腹满》： “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。 “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。 范围： 急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等。 二、证候特征 1.部位： 胃脘以下，耻骨毛际以上 又可分为脐腹、小腹、少腹。 2.性质： 隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛 特点： 外无胀大之形，触之腹壁柔软，压之痛剧，但无反跳痛，其痛可无持续性，亦可时缓时急，或常反复发作，疼痛发作或加重。 3.诱因： 饮食、情志、受凉、劳累、天气。 4.伴随症：饮食、大便失常。 ！腹痛常牵挚其他部位作痛，其痛或固定不移，或走窜不定。 三、病因病机 1.外感时邪 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。 伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。 《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。 1.外感时邪 伤于暑热 寒邪不解，郁而化热 湿热壅滞 “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 2.饮食不节 无规律：暴饮暴食---饮食停滞 肥甘、辛辣---酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷---寒湿内停 误食：馊腐、不洁； 损伤脾胃，腑气通降不利 《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。 3.情志失调 抑郁恼怒 忧思伤脾 肝郁克脾，肝脾不和 气机不利，腑气通降不顺 3.情志失调 气滞 血瘀； 或跌扑损伤，络脉郁阻； 或腹部手术，血络受损； -----腹中瘀血，血瘀腹痛。 《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。 4.阳气素虚 素体脾阳不振 或过服寒凉 ---脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑。 《诸病源侯论·久腹痛》：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时，发则腹鸣而腹绞痛，谓之寒中”。 总之 病因:寒、热、虚、实、气、血等 常相互联系，或相兼为病。 寒邪客久，郁而化热---郁热内结； 气滞作痛，血行不畅---瘀血内阻; 以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀等。 因此： 详审见证，辨明其因 正确诊断，恰当治疗 总之 病机：不通则痛 实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆---脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞 虚痛：气血不足，阳气虚弱---脏腑经脉失于温养，气血运行无力 四、诊断： 部位： 性质及特点：一般不甚剧烈，且按之柔软,压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。 四、诊断： 诱因：饮食、情志、受惊 X线、B超、CT、MR以及实验室指标等。 排除外科、妇科、他病腹痛。 五、鉴别诊断 1、胃痛 2、他病: 痢疾：里急后重，下利赤白脓血； 霍乱：多伴有吐泻交作； 积聚：腹内包块； 臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露 腹痛：腹部疼痛为主要表现。 ！他病以腹痛为初起见症 3、外科腹痛 外科： 先腹痛后发热 疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显 肌紧张和反跳痛。 内科： 先发热后腹痛 疼痛不剧，压痛不明显 腹部柔软，痛无定处。 ！外科--及时会诊。 妇科腹痛 部位：多在小腹， 与经带胎有密切的关系 ---痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂 ！及时妇科检查---明确诊断 六、辨证论治 （一）辨证要点 1.辨性质 寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。 热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。 1.辨性质 气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻 血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚 伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减 1.辨性质 实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚 虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增 2.辨急缓 急