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常见急症的诊治思维与应急抢救 中南大学湘雅医院 李湘民 急症（Critical emergency） 是指突然发生可直接危及病人生命的病症。 急诊医学在社会中位置 独特的专业基础 疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础 各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABC 治疗入手的常不是原发病 独特的临床思维方式 传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择 最快捷、最有效、最简便 的诊断治疗措施 急诊病人的时间 快速发展的急诊技术与观念 快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。 快速干预：气管穿刺置管、融栓、血管内介入、CRRT、低温。 观念： 所有可能的技术尽量小型化 BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。 均衡观念 急诊实例1 剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性心功不全（左心） ，心肌缺血 严重高血压 心内 心肌缺血和高血压谁原发谁继发？ 推去超声，造影？CKMB 急诊 心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害 高血压是否已引起的各靶脏损害？ CKMB、EKG动态 立即治疗！ 急诊实例2 进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录 110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500ml 色深 意识：昏迷，GCS 8 肢体：双侧均有运动，皮肤干燥 心、肺无特殊，EKG无明显异常 Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg% Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万 Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-） 大致诊断：高渗非酮昏迷 内分泌 高糖高渗，兼ECF不足 措施 RI皮下 输液： 高糖不能用糖水 高钠不能用盐水 胃管滴白水 监测血糖、渗透压 急诊 当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L 病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？） 措施 大量快速NS、KCl？ RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度 10%/hr 呼吸道与氧合维持 维持尿量 找诱因, 感染灶? 思维 急诊医学特点 不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦 是临床医学整体中一环，与各科共同工作 一、呼吸系统急危重症的救治 1． 应急处理： 　　①精神支持：　 　　②合适体位： 　　③畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 ２． 应诊程序： 　　①简要紧急病史采集： 　　②重点有针对性体查： ③监测脉搏、血氧饱和度： 多见于老人、小孩气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。　 病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀