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DES支架内再狭窄的处理 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 孙 勇 傅 国 胜 支架内再狭窄 支架内再狭窄=血管腔内膜过度增殖之后果 ——血管内支架/PCI 最主要的局限/最大的障碍 DES ISR 需要讨论的话题 “真实世界中”药物洗脱支架（DES）术后再狭窄（ISR）的发生率有多高？ 导致药物洗脱支架失败的原因 发生在导管室的相关因素 DES后发生ISR病变特征与再次血运重建策略 DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题——发生率 DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题——发生率 DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题——发生率 导致DES失败的原因——可能与导管有关的因素 DES术后ISR——病变特征与处理 DES术后ISR——病变特征与处理 DES术后ISR——病变特征与处理 DES术后ISR——病变特征与处理 下列病变中DES的再狭窄率均高于10%： 左主干（14.1%） 分叉(18.7-28%) 隐静脉桥（10%） 血管内放射治疗失败后(47.8%) 多个西罗莫司洗脱支架（SES）植入术后（11%） 多个PES(12%) DES术后ISR——病变特征与处理 DES患者ISR——处理策略 （一）常规球囊扩张成形术 金属裸支架 Bauter 等 局限性支架内再狭窄----再狭窄率22% Eltchaninoff等 弥漫性支架内再狭窄----6个月再狭窄率54% （二）切割球囊扩张成形术 日本多中心 再狭窄率32% 国内 30.4% Kobayashi等 与普通球囊相比，切割球囊可减少新支架置入，但靶血管重建率相似 （三）斑块销蚀术 不同试验不同结论 一项荟萃（PTCA、DCA、旋磨、激光、再次支架）分析报道： 不论何种器械， 6个月TLR 30% （四）电离辐射治疗 6个月再狭窄和靶血管重建减少25%-65% 晚期血栓形成增加4.5倍 （五）置入另一种洗脱支架 雷帕霉素、紫杉醇作用机制不一样 理论上： SES-----PES PES-----SES 实际上： 大规模临床试验 治疗策略 DES患者ISR——处理策略 DES患者ISR——处理策略 DES患者ISR——处理策略 DES患者ISR——处理策略 OCT与IVUS在临床应用中的比较 OCT对于评价支架的金属丝（机械性表现）；内皮覆盖（厚度，结构，面积和分布），特别是随访期间的覆盖程度；血栓形成；组织突出；血管损伤（夹层）；特别是对易损斑块的识别（纤维帽，坏死核心，斑块破裂）的影像优于IVUS OCT检查需要阻断血流，容易诱发心肌缺血；球囊导管为OTW球囊，操作相对复杂 相对于IVUS应用规模较小，临床研究和数据不足 OCT与IVUS在临床应用中的比较 IVUS因其成像范围和穿透能力较强，所以，对于评价血管壁的改变（正性或负性重构），血管周围的损伤（血肿、穿孔）等方面优于OCT 检查过程中不用阻断血流，较少引起心肌缺血；操作相对简单和方便 在西方国家已经成为指导介入治疗的重要辅助手段，积累了大量的研究和数据 谢 谢 ！ 纤维斑块 纤维钙化斑块 钙化斑块 脂质斑块 富含脂质斑块 血 栓 血 栓 支架贴壁不良 斑块破裂 纤维帽破口 * CYPHER支架临床试验——9个月TLR/TVR Cypher(n=1204) Control(n=870) 80% 70% TAXUS支架临床试验——9个月TLR/TVR TAXUS(n=1141) Control(n=1148) 69% 69% 药物涂层支架（DES）的出现和发展代表了冠心病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大突破，可使ISR的发生率降低至5－10% 与裸支架相比，DES再狭窄率明显降低，但绝对数量仍不可忽视，且二者再狭窄机制可能有所不同，也带来治疗困难。 (7) 其他原因(局部病变特征?AS危险因子?糖尿病?......)——支架的选择？ (6) 药物载体导致的炎症反应——无载体?可降解载体？更安全载体？ (5) 药物无作用或抵抗——支架种类的选择？ (4) 支架断裂与结构破坏——血管局部因素？支架特征？支架重叠过多？支架过度扩张？支架杆分布不均 (3) 涂层撕裂或药物分布不均匀——过渡扩张？支架扩张不均一？ (2) 支架膨胀不全——预扩张不充分？后扩张不到位？（-/不匹配） (1) 支架两端血管损伤——预扩张和/或后扩张球囊损伤(pre and/or post balloon dilation)？ 支架内再狭窄病变特征分类 0.895 8% 6.5% IV – total occlusion 0.001 50% 6.5% II/III – diffuse or proliferative 0.001 42% 87%