血液病患者侵袭性真菌病影像学和实验室证据对诊疗的意义解析.pptVIP

血液病患者侵袭性真菌病影像学和实验室证据对诊疗的意义 中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心 陈玉梅 影像学在肺真菌病诊断上应用 曲霉始终是血液科患者最主要的致病真菌 肺部感染是侵袭性曲霉菌感染的主要部位 将HRCT检查整合入持续性发热待查（PFUO）患者的管理流程 SOT与粒缺患者IPA的临床和影像学 微生物学间接检测指标 GM: 检测半乳甘露聚糖，对曲霉感染诊断特异性强，假阳性反应可以在青霉菌属中出现；部分含青霉烷砜衍生物的抗菌药物可以诱发阳性反应； G试验: 检测(1,3)-?-D-葡聚糖，在很多真菌中都可以出现阳性反应，但在隐球菌、接合菌、毛霉、根霉呈阴性反应 总 结 基于影像学以及实验室技术的提高，新版“临床诊断”及“拟诊”标准更为严格，存在真菌病的可靠性提高。 基于患者的危险因素、临床表现、真菌标志物检测、影像学检查结果是诊断驱动治疗的起始标志：兼顾及时性与针对性，是血液科抗真菌治疗的趋势。 将来探讨新的诊断方法将主要集中在未确定IFD人群。 谢 谢 ！ * 技术发展：使得更加精准的诊断作为治疗起点成为可能 C. Oria Morrissey. Curr Fungal Infect Rep 2013; 7: 51-58 1980’s 21世纪初 未来 诊断技术有限 持续发热作为治疗起点 影像学技术(CT等) 血清学检查(GM等) 分子诊断技术(PCR等) 经验性治疗 诊断驱动治疗 临床标准 下呼吸道真菌：CT检查至少存在以下三项之一 致密、边界清楚的病变，伴或不伴晕征； 空气新月征； 空洞 气管支气管炎 支气管镜检发现以下表现：气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂 鼻窦感染：影像检查鼻窦炎，至少符合以下一项 局部出现急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛） 鼻部溃疡伴黑痂 从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内 中枢神经系统：符合以下至少一项 影像检查提示局灶性病变；MRI/CT检查提示脑膜强化 播散性念珠菌病：此前2周内出现念珠菌血症，并伴有以下至少一项 肝/脾牛眼症 眼科检查提示进展性视网膜渗出 IFD临床标准(2013版本) IFD微生物学标准（2013版本） 直接检查(细胞学、直接镜检或培养) 痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性，显示下列中1 项： 　 —呈现真菌成分提示为霉菌 　 —培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌或赛多孢子菌) 间接检查(检测抗原或细胞壁组分) 2. 曲霉病：（GM试验） 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检出半乳甘露聚糖抗原 3. 侵袭性真菌病（G试验） ： 血清β-D葡聚糖检测阳性（除外隐球菌病和接合菌病） 侵袭性真菌病的诊断分层标准 粒缺伴发热 未确定 拟诊 临床诊断 确诊 临床、影像学特征 - 粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效； - 其他阴性 无 非特征性临床或影像学表现 特征性临床或影像学表现（如胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成） 实验室检查 阴性 -G/GM/PCR 或 -显微镜检 或 -培养阳性 阴性 - G/GM/PCR 或 -显微镜检 或 -培养阳性 阴性 - G/GM/PCR或 -显微镜检 或 -培养阳性 - 组织活检或 -无菌部位真菌培养阳性 1.半侵袭性肺曲霉病(semi-invasive pulmonary aspergillosis) （1）慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary asp.CNPA） （2）坏死性曲霉性支气管炎(necrotizing aspergilosis bronchitis) 2.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) （1）气道侵袭性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)：组织学曲霉侵犯气道基底膜，通常没有或很少血管浸润和凝固性坏死。按定位细分为: ① 气管支气管炎； ② 支气管肺炎；③ 细支气管炎；④ 阻塞性支气管曲霉病(?)。亦有按形态或宿主免疫状态分类者。 （2）血管侵袭性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)：组织学改变为霉菌侵犯肺的小到中等大小肺动脉导致闭塞，形成出血坏死性小结节，或以胸膜为基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：结节及其周围晕影，以及空气半月征或空洞。 侵袭性肺曲霉病分类和病谱 Silveira F, Paterson DL. Curr Opin Pulm Med. 2005 May;11(3):242-6 Franquet T et al.