脱肛病(直肠脱垂)中医诊疗方案解析.docVIP

脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案 ?? 一、诊断 ??? (一)疾病诊断 ??? 1．中医诊断标准：参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准，即二型三度分类法。 ??? 一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。 ??? 表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。漯河市中医院肛肠科刘兵 ??? 二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。 ??? 脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。 ??? 二型根据脱垂程度分为三度： ??? I度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。 ?? Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。 ??? III度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛 门不全性或完全性失禁。 ??? 2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。 ?? 根据脱垂程度，分不完全脱垂和完全脱垂两种。 ??? (1)不完全脱垂? 脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为 2~3cm，一般不超过3cm，粘膜皱襞呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙，指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。 ??? (2)完全脱垂? 为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出脱出较长，长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形。粘膜皱襞续呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。直肠指诊时见肛门口扩大，感到肛门括约肌松弛无力：排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。 ??? (二)证候诊断 ??? 1．气虚下陷证：便后肛门有物脱出，直肠脱垂呈半球形成或圆锥形，甚则咳嗽，行走，排尿时脱出，劳累后加重；伴有脘腹重坠，纳少，神疲体倦，气短声低，头晕心悸。舌质淡体胖，边有齿痕，脉弱。 ?2．肾气不固证：直肠滑脱不收：伴有面白神疲，听力减退，腰膝酸软，小便频数或夜尿多，久泻久痢。舌淡苔白，脉细弱。 ??? 3．气血两虚证：直肠脱出：伴有面白或萎黄，少气懒言，头晕眼花，心悸健忘或失眠。舌质淡白，脉细弱。 ??? 4．湿热下注证：直肠脱出，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠粘膜有糜烂、溃疡；伴有肛门肿痛，面赤身热，口干口臭，腹胀便结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。 ??? 二、治疗方法 ??? (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 ??? 1．气虚下陷证 ??? 治法：补中益气，升提固脱。 ??? 推荐方药：补中益气汤加减，黄芪、党参、生白术、升麻、柴胡、陈皮、当归、 炙甘草。 ??? 中成药：补中益气丸等。 ??? 2．肾气不固证 ??? 治法：健脾益气，补肾固脱 ??? 推荐方药：金匮肾气汤加减，熟附子、肉桂、淮山药、茯苓、山茱萸、泽泻、炙黄芪、升麻。 ??? 中成药：金匮肾气丸等。 ??? 3．气血两虚证 ??? 治法：益气养血。 ??? 推荐方药：八珍汤加减，人参、炙黄芪、生白术、茯苓、当归身、熟地黄、白芍、升麻、生甘草。 ??? 中成药：八珍颗粒等。 ?? 4．湿热下注证 ??? 治法：清热利湿。 ??? 推荐方药：葛根芩连汤加减，葛根、炒黄芩、黄连、香附、川穹、白芷、炒白术、茯苓、薏苡仁、生甘草。 ??? 中成药：二妙丸、四妙丸等。 ??? (二)手术治疗 ??? l、一型直肠脱垂治疗 ??? 可以选择“中药消痔灵注射固脱法”： ??? 将中药消痔灵注射液注入直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。 ??? 此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。 ?? ?适应证：一型直肠脱垂?? ?禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。 ??? 操作要点：取侧卧位或截石位，局部消毒后，铺无菌巾，局麻或骶麻后，将直肠粘膜暴露肛外，或在肛门镜下，齿线上lcm，环形选择2—3个平面，或纵行选择4—6行。每个平面或每行选择4～6点，各点距离相互交错，选用药物消痔灵，注射时取一份消痔灵加一份生理盐水或0．5％利多卡因。每点注稀释的消痔灵液l～2ml，不要? 过深刺入肌层，或过浅注入粘膜内，以免无效或坏死。总量一般为20—40ml。柱状注射，在暴露直肠粘膜3、6、9、12点于齿线上lcm，粘膜下层作柱状注射。长短视脱? 出长度而定，每柱注射药量4～6ml，注射完毕，食指进入肛内进行反复按摩，使药液均匀散开，注射局部不要产生硬结。肛内置凡士林纱条、小排气管，肛外用塔形纱布压迫固定。 ??? 术后处置：注射当天适当休息，不宜剧烈活动。流质饮食，控制大便l～3天。术后给服抗生素药或静脉滴注3天以预防感染。一般1次注射后可收到满意效果，若疗效不