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省表2：本表由用人单位填报（关破企业由主管部门填报） 吉林省工亡职工供养亲属抚恤待遇基本情况调查表 单位情况： *单位名称： *单位性质：机关 参公 （ ）、事业单位 、社会团体、民间非营利组织国有企业 、集体企业 、其他企业 *单位代码： *单位职工人数： *单位工伤职工数： *单位参加工伤保险情况：参保（ ）、未参保（ ） *单位工亡职工人数： *工亡职工供养亲属人数： *单位工亡职工供养亲属纳入工伤保险统筹情况：已纳入（ ）、未纳入（ ） *抚恤待遇支付渠道：工伤保险基金（ ）养老保险基金（ ）、医疗保险基金（ ）、单位支付（ ）、其他渠道（ ） 工亡职工个人基本情况 工亡职工供养亲属抚恤待遇情况 工亡职工姓名 性别 死亡时间 职业状态 工亡类别 工亡认定时间 工亡认定机构 抚恤对象姓名 性别 与工亡职工关系 身份证号码 鉴定机构 鉴定时间 享受待遇时间 一次性工亡补助金额 元） 丧葬费金额（元） 抚恤金 金额（元） 2009年度工伤保险费用合计（元） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 合计 负责人： 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1、单位名名称：按工商登记执照、有关机关批准文件上的全称填写。 2、单位性质：在相应的括号内打“∨”。 3、单位代码：企业按工商登记编码，机关事业单位、社会团体、民间非营利组织按单位组织机构代码填写。 4、单位参加工伤保险情况：在相应的括号内打“∨”。 5. 单位工亡职工供养亲属纳入工伤保险统筹情况：在相应的括号内打“∨”。 6、抚恤待遇支付渠道：在相应的括号内打“∨”。既有基金支付，又有单位支付，又有其他渠道支付应分别填报此表。 7、第4栏“职业状态”：填写在职或退休。 8、第5栏“工亡类别”：填写事故伤害、职业病、视同工伤、其他。 9、第7栏“工亡认定机构”：填写省级、市级、县级人社部门或用人单位等有权认定的机构。 10、第12栏“鉴定机构”：填写省级、市级、县级人社部门或用人单位等的有权鉴定的部门。 11、第15栏“一次性工亡补助金”、第16栏“丧葬费”：以2009年度当年发生数额填写。 12、第17栏“抚恤金额”：以2009年度当年领取数额填写。 13、第18栏“2009年度工伤保险费用合计”：15+16+17 18。