培训课件-战胜支架血栓.pptVIP

进一步优化双抗治疗，新型口服抗血小板药物进行了探索。 * TRITON-TIMI-38普拉格雷的一项重要研究。该研究共纳入13608例中高危ACS患者，随机给予普拉格雷(60mg负荷剂量，10mg/d维持)或氯吡格雷(300mg负荷剂量，75mg/d维持)，随访6-15个月。主要疗效终点：CV死亡、非致死MI或非致死卒中。主要安全终点：非CABG相关TIMI主要出血。 结果显示，普拉格雷组确定的支架血栓、确定的/极可能的支架血栓、确定的/极可能的/可能的支架血栓，均低于氯吡格雷组。 但普拉给雷组患者的非CABG相关TIMI主要出血增加 32% ，其中，威胁生命的出血增加 52%，致死性出血增加 319%。 * * PLATO研究是替格瑞洛的一项重要研究，该研究由包括中国在内的43个国家的862个中心参与，共纳入18624例ACS患者，随机给予替格瑞洛负荷剂量180mg，维持剂量90mg bid治疗，或氯吡格雷负荷剂量300mg-600mg，维持剂量75mg治疗，随访1年。主要疗效终点为由心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的复合终点；主要安全性终点为PLATO研究定义的主要出血事件。 * PLATO研究结果显示：在氯吡格雷组置入支架的5649例患者中，确定的支架血栓的发生率为1.9%，而在替格瑞洛组置入支架的5640例患者中，仅有1.3%的患者出现了确定的支架血栓。两组的HR=0.67，95% CI=0.50-0.91，替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低确定的支架血栓达33%(P=0.009)。替格瑞洛较氯吡格雷同样显著降低了确定的/极可能的、确定的/极可能的/可能的支架血栓发生率。 在PLATO侵入亚组分析中，13,408例ACS患者进行了侵入治疗，其中10 298例 (76·8%)行PCI。与PLATO总体结果一样，替格瑞洛较氯吡格雷具有更低的支架血栓发生率，即使随机前至首次研究药物后24小时内服用氯吡格雷≥600mg，替格瑞洛组支架血栓发生率依然更低。且两条曲线在术后4-5天既分离，提示早期获益。 * ATLANTIC研究为替格瑞洛2014年发表的又一项重要研究，该研究入组欧美入组13个国家的1862例STEMI患者，随机分为院前治疗组和院内治疗组。前者在院前首次医疗接触时即给予负荷剂量（180 mg）替格瑞洛，后者则在入院后在导管室内在院内接受负荷剂量（180 mg）替格瑞洛治疗。随后所有患者接受维持剂量（90 mg，每日2次）替格瑞洛治疗，随访30天。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点；主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）。 * 结果显示，虽然主要终点未能有显著差异，但尽早使用替格瑞洛治疗显著降低了术后24小时和30天的支架血栓风险。 值得注意的是，服药至手术时间院前组?69分钟，院内组38分钟，院前 vs 院内仅相差31分钟。临床中，很多患者即使DTB（入院至PCI时间）也超过了院前组的69分钟，因此，STEMI患者应于入院后尽早服用替格瑞洛，以为手术提供更好保护。 * 替格瑞洛在带来巨大心血管获益的同时，未增加主要出血风险。包括PLATO定义的主要出血、TIMI定义的主要出血，需输注红细胞的出血，PLATO定义的危及生命的出血或致死性出血，替格瑞洛组与氯吡格雷组均无显著差异。 * 最新欧美指南一致推荐，替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选择。 2014欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）心肌血运重建指南明确推荐，替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg bid维持) 推荐用于所有无禁忌症的STEMI患者，用于中高危缺血风险且无禁忌症的NSTE-ACS患者，且不受初始治疗策略(包括接受氯吡格雷预治疗)影响。当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才使用氯吡格雷。 2014年美国心脏病学会和美国心脏协会（AHA/ACC）非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南明确推荐，无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均应该优选替格瑞洛，次选氯吡格雷。 * 下面对今天的内容做如下总结： 支架血栓是PCI术后最可怕的并发症，虽然发生率低，但死亡风险高，应给予高度重视。 降低支架血栓风险，应做好早期预测，某些病人或病变特征，如STEMI患者、合并糖尿病的患者、CYP2C19基因变异者、复杂冠脉病变者，提示高支架血栓风险，应予以关注 降低支架血栓风险，应提升PCI技术和改进药物管理两方面并重。技术方面，新证据显示，IVUS指导下的介入治疗显著降低支架血栓风险；药物方面，证据和指南支持替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选