十四项核心制度文档.docVIP

十四项核心制度 华北煤炭医学院附属医院 一、首诊医师负责制度 （一）所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。对于不能处理的问题应及时请上级医师进行诊治；对于不属于本科范畴的疾病应认真、及时地进行转诊或邀请相关科室进行会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。 （二）所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室进行会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。 二、三级医师查房制度 （一）查房频次及时限 1、主任、副主任医师查房：每周1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者应有副主任医师以上人员即时书写查房记录。 2、主治医师查房：对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但每天不少于2次。 3、住院医师对所管辖的患者要全面负责，对一般患者每日至少查房1次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，认真执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种临床检查及化验结果，出现情况及时报告上级医师；负责检查医嘱执行情况并参加科室值班。 （二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数量，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。 4、查房时医务人员应做到衣着整洁、佩带胸卡、防范严密（必须戴口罩，必要时戴手套进行操作）。查房时应态度严肃认真，不得交头接耳，更不允许说与查房不相适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应征得主要查房人员同意。 6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，同时必须征得患者本人同意后方可进行。 （三）查房内容要求1、科主任、主任医师查房：应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现 出当前国内外最新医疗水平的进展；审查重大手术的适应证及术前准备情况；进行必要的临床教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题；抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 2、主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映；倾听患者的陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。 3、住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开出特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 三、疑难病例讨论制度 （一）疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 （二）遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 （三）遇住院疑难病例，由科室主任或三级医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （四）疑难病例讨论，可以在本科室举行，也可以多科联合举行。 （五）疑难病例讨论前，应当做好准备工作，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并认真做好发言准备工作。 （六）科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，讨论结束时由主持人进行总结。 （七）疑难病例讨论应有记录，记录包括：时间、内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记