介護給付費算定に係る体制等に関する届出書変更届出.docVIP

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書?変更届出書＜地域密着型?????事業者用＞ 平成　　年　　月　　日 北九州市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 　このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。 事業所所在地市町村番号 届　出　者 フ リ ガ ナ　 名　　　 称　 印 主たる事業所の所在地 (郵便番号　　　　　　－　　　　　) 　　　　　　県　　　　　郡市 (ビルの名称等)　 連　絡　先　 電話番号 　 FAX番号 　 法人の種別 　 法人所管庁 　 法人代表者の職?氏名　 職名 　 氏名 　 法人代表者の住所 (郵便番号　　　　　　－　　　　　) 　　　　　　県　　　　　郡市 事業所の状況 フ リ ガ ナ 名　　　 称　 　 主たる事業所?施設の 所在地 (郵便番号　　　　　　－　　　　　) 　　　　　　県　　　　　郡市 　 連　絡　先 電話番号 　 FAX番号 　 主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 (郵便番号　　　　　　－　　　　　)　 　　　　　　県　　　　　郡市 連　絡　先　 電話番号 　 FAX番号 　 管理者の氏名 管理者の住所 (郵便番号　　　　　　－　　　　　) 　　　　　　県　　　　　郡市 届出を行う事業所?施設の種類 同一の所在地において行う 事業等の種類 実施 事業 指定年月日 異動等の区分 異動(予定)年月日 異動項目 (※変更の場合) 　 夜間対応型訪問介護 1新規　2変更　3更新　4終了 認知症対応型通所介護 1新規　2変更　3更新　4終了 小規模多機能型居宅介護 1新規　2変更　3更新　4終了 認知症対応型共同生活介護 1新規　2変更　3更新　4終了 地域密着型特定施設入居者生活介護 1新規　2変更　3更新　4終了 地域密着型介護老人福祉施設 1新規　2変更　3更新　4終了 定期巡回?随時対応型訪問介護看護 1新規　2変更　3更新　4終了 看護小規模多機能型居宅介護 （複合型サービス） 1新規　2変更　3更新　4終了 地域密着型通所介護 1新規　2変更　3更新　4終了 介護予防認知症対応型通所介護　 1新規　2変更　3更新　4終了 介護予防小規模多機能型居宅介護 1新規　2変更　3更新　4終了 介護予防認知症対応型共同生活介護 1新規　2変更　3更新　4終了 介護予防通所介護 1新規　2変更　3更新　4終了 地域密着型サービス事業所番号 　 医療機関コード等 （指定又は許可を受けている場合）　 特記事項 変　　　　　更　　　　　前 変　　　　　更　　　　　後 　 関　係　書　類 別添のとおり 記　入　者 連　絡　先 備考１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。 ２　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「株式会社」　等の別を記入してください? ３　「法人所管庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ４　「実施事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。 ５　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所?施設について該当する数字に「○」を記入してください。 ６　「異動項目」欄には、（別紙１）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 ７　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 ８　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。  地域密着型サービス給付費算定に係る体制等状況一覧表 事業所番号 事業所名 ■　該当項目番号に○をつけてください。 ７２　認知症対応型通所介護 施設等の区分 １　単独型 ２　併設型 ３　グループホーム等活用型 職員の欠員による減算の状況 １　なし ２　看護職員 ３ 介護職員 時間延長サービス体制 １ 対応不可　　 ２ 対応可 入浴介助体制 １　なし ２