老年心衰诊治进展_鲁翔解答.ppt

美国人：用 1000 块钱养生， 100 块钱看病 10 块钱吃药， 1 块钱抢救 中国人：用 1 块钱养生， 10 块钱看病 100块吃药， 1000 块钱抢救 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 药物 适应症 推荐类别 证据水平 代表药物 醛固酮拮抗剂 LVEF≤35%、NYHA II-IV级患者，已使用ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状的患者 AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史 I类，A级 I类，B级 安体舒通 依普利酮 地高辛 适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房产患者尤为适合 IIa类，B级 地高辛 依伐布雷定 适用于窦性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV），可加用 不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有症状的也可使用 IIa类，B级 IIb类，C级 依伐布雷定 所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物 有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级） 首选袢利尿剂 噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。 起始剂量 每天最大剂量 每天常用剂量 氢氯噻嗪 12.5mg-25mg 1-2次/d 100mg 25-50mg 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物 所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级） 阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级） 慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI+BB：黄金搭档 相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。 产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角 进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF-REF的基本治疗方案。 ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。 ARB+BB/醛固酮拮抗剂 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 为什么会有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐 一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂旗鼓相当。 二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。 三是基础研究表明，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 如何应用好“金三角”方案 这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。使用过程中，须充分考虑以下情况： （1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐 ≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）； （2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险； （3）ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不